INSUFICIENCIA RESPIRATORIA

CONCEPTO Y DEFINICION La insuficiencia respiratoria se define como la incapacidad del aparato respiratorio para mantener los niveles arteriales de O2 y CO2 adecuados para las demandas del metabolismo celular. Puede presentarse como una emergencia ante la cual el médico disponible debe saber como actuar. Convencionalmente se acepta 60 mmHg como límite inferior para la PaO2 y 49 mmHg como límite superior para la para la PaCO2. Debe tenerse presente que con esta definición estamos valorando sólo la respiración externa o función pulmonar y que no podemos inferir de ella cómo está la respiración tisular. En el caso del O2 sabemos que el aporte global de este gas a los tejidos depende no sólo de la PaO2, sino que también del gasto cardíaco y de la cantidad y calidad de la Hb. Por estas razones, un descenso de la PaO2 puede, dentro de ciertos límites, ser compensado por poliglobulia o por una mayor actividad cardíaca, mientras que también es posible tener una hipoxia tisular grave con una PaO2normal en casos de shock, intoxicación por CO o por cianuro. La elección de 60 mmHg como umbral para la para la PaO2independientemente del nivel normal para la edad del sujeto, se basa en la forma de la curva de disociación de la hemoglobina, que determina que sobre esta presión el contenido de O2 se mantiene relativamente estable y alto. En cambio, por debajo de este límite, la saturación de O2 cae acentuadamente, por lo que una pequeña reducción adicional de la puede producir una gran caída de saturación  y contenido, con riesgo de hipoxia celular La cifra de PaCO2 escogida para definir insuficiencia respiratoria tiene connotaciones funcionales similares, ya que hasta este nivel su alza  no provoca una caida de la saturación arterial de O2.  En cambio, si la PaCO2 sube de 50 mmHg, se observa una abrupta caída de la saturación (Figura 54-1). Figura 54-1. Efecto de los cambios de PaCO2 (abscisa) sobre la saturación arterial de O2 . La curva fue calculada presumiendo una PB de 715 mm Hg, una FiO2 de 0,21 ,un QR de 0,8 y una curva de saturación de la Hb normal. Se puede observar que las variaciones de PaCO2 por debajo de 50 mmHg modifican escasamente la saturación arterial de O2. En cambio, los aumentos de PaCO2 por sobre este nivel producen una abrupta caída de la saturación con riesgo de hipoxia tisular. Es necesario destacar que la normalidad de los gases arteriales no significa necesariamente normalidad de la función pulmonar. Pacientes con trastornos importantes de su función ventilatoria pueden tener gases arteriales normales o con alteraciones que no sobrepasan los límites convencionales de la definición. Esto se debe a la eficacia de los mecanismos compensatorios intrapulmonares, que tienden a mantener un equilibrio entre ventilación y perfusión, pese a alteraciones importantes de estos factores. Estos enfermos pueden tener una disminución significativa de su reserva funcional, con limitación de su capacidad física, y pueden presentar episodios de insuficiencia respiratoria durante el ejercicio, durante el sueño o por infecciones respiratorias. El término más utilizado para describir esta condición es el de limitación ventilatoria, ya sea obstructiva o restrictiva. CLASIFICACION La insuficiencia respiratoria se puede clasificar utilizando diferentes criterios. De acuerdo a la alteración de los gases, se diferencia la situación con compromiso de sólo la de aquella en que se comprometen ambos gases respiratorios simultáneamente. Insuficiencia respiratoria global. PaO2< 60 mmHg y PaCO2> 49 mmHg. Se observa en enfermedades con hipoventilación alveolar generalizada y en trastornos /Q tan extensos que no logran ser compensados. Insuficiencia respiratoria parcial. < 60 mmHg con PaCO2 normal o baja. Es causada por alteraciones de la relación y por trastornos de la difusión. Según la velocidad con que se instala la insuficiencia respiratoria y la condición previa del aparato respiratorio, se distinguen, a su vez, tres formas básicas. Insuficiencia respiratoria aguda. Se trata de una insuficiencia de instalación rápida en un pulmón previamente sano, por lo que las reservas funcionales del órgano están intactas. Sin embargo, por la velocidad de instalación, no existe un tiempo suficiente para desarrollar plenamente todos los mecanismos de adaptación y compensación. Por presentarse inesperadamente y por su gravedad todo médico debe estar `preparado para diagnosticarla, iniciar tratamiento y trasladarla a un centro con los recursos adecuado Insuficiencia respiratoria crónica. En esta condición, la enfermedad causal produce una pérdida paulatina de la función respiratoria, por lo que el organismo tiene tiempo para poner en juego mecanismos de adaptación. Con éstos se establece una nueva "normalidad", llamativamente bien tolerada, por un tiempo que puede ser prolongado. No obstante, estos pacientes tienen sus reservas funcionales disminuidas o agotadas, lo que les dificulta soportar exigencias  o enfermedades agregadas. Insuficiencia respiratoria aguda sobre crónica. Esta tercera eventualidad es la mezcla de las condiciones anteriores: se presenta en el enfermo crónico, que es bruscamente sacado de "su normalidad" por un factor agudo sobreagregado, contando con nulas o escasas reservas para enfrentar la nueva carga. Es importante calificar correctamente al enfermo en alguna de estas categorías, ya que los parámetros que se deben evaluar, las metas que se deben perseguir y los métodos terapéuticos que se emplean difieren, a veces, diametralmente. En la Tabla 54-1 se anotan las causas más frecuentes de insuficiencia respiratoria. Ellas se han agrupado de acuerdo al tiempo de evolución y según el mecanismo causal predominante. La mayor parte de las enfermedades que causan insuficiencia respiratoria aguda y crónica han sido analizadas en los capítulos precedentes. Hace excepción el edema pulmonar por aumento de permeabilidad o distrés respiratorio agudo del adulto, prototipo de la insuficiencia respiratoria aguda con pulmón previamente sano, que analizaremos en detalle más adelante. Tabla 54-1. MECANISMOS Y FORMAS EVOLUTIVAS DE INSUFICIENCIA RESPIRARATORIA. TIEMPO DE EVOLUCION FALLA PRIMARIA DEL INTERCAMBIADOR FALLA PRIMARIA DE LA BOMBA AGUDAS Síndrome de distrés respiratorio adulto Edema pulmonar cardiogénico Neumonía extensa Tromboembolismo pulmonar Atelectasia Crisis asmática Derrame pleural masivo Hemorragia alveolar Neumotórax extenso Intoxicación de los centros respiratorios Traumatismo encefálico Síndrome Guillain-Barré Miastenia gravis Curare y órgano-fosforados Botulismo Porfiria aguda intermitente Hipofosfemia Hipokalemia Hipomagnesemia CRONICAS LCFA Fibrosis pulmonar difusa Toracoplastia Cifoescoliosis Apnea del sueño Hipoventilación alveolar primaria Esclerosis lateral amiotrófica Distrofias musculares FISIOPATOLOGIA La insuficiencia respiratoria puede deberse a una falla del pulmón como órgano intercambiador de gases o a una deficiencia de la bomba ventilatoria. Como se recordará, esta bomba está constituida por el tórax y los músculos que cambian el volumen pulmonar, los centros respiratorios que controlan estos músculos y los nervios que los interconectan. Falla del intercambiador. La insuficiencia respiratoria originada en este nivel se puede deber a condiciones que afectan a la superficie de intercambio (neumonía, edema pulmonar, atelectasia, enfisema pulmonar, fibrosis pulmonar difusa) o a déficit de la ventilación alveolar por obstrucción de las vías aéreas. Se manifiesta básicamente por un aumento de la diferencia alvéolo-arterial de oxígeno que conduce a hipoxemia. Salvo en los casos más avanzados, la PaCO2 es generalmente normal o baja, porque la hipoxemia, junto a la estimulación de receptores del parénquima pulmonar, aumenta compensatoriamente la ventilación alveolar. Falla de la bomba. La insuficiencia respiratoria originada en la bomba se caracteriza, en cambio, por una incapacidad del sistema motor respiratorio para generar la fuerza necesaria para mantener una adecuada ventilación alveolar. La hipoventilación resultante se traduce en hipercapnia y, secundariamente, en hipoxemia. Existen dos razones básicas por las cuales se produce una falla de la bomba: Una es la alteración primaria del sistema motor, que puede derivar de una incapacidad del centro respiratorio para generar impulsos a los músculos respiratorios (intoxicación por opiáceos o barbitúricos), de un trastorno en la conducción y transmisión de estos impulsos (síndrome de Guillain-Barré, miastenia gravis), o de un defecto mecánico de los componentes de la caja torácica (cifoescoliosis, tórax volante). La otra es la falla secundaria de la bomba, debida a fatiga de la musculatura inspiratoria, como consecuencia de un desbalance entre la energía y fuerzas disponibles para generar la ventilación y la existencia de demandas o resistencias aumentadas. Con frecuencia, estos mecanismos se combinan en un mismo sujeto. Así, por ejemplo, las enfermedades que afectan al intercambiador de gases se acompañan siempre de un aumento del trabajo respiratorio y, por lo tanto, de las demandas de energía, a la vez que la hipoxemia reduce la disponibilidad de sustrato energético para los músculos, creándose las condiciones para una eventual falla de la bomba por fatiga muscular inspiratoria. Por su parte, las enfermedades de la bomba suelen comprometer la función del intercambiador, debido al colapso alveolar que se puede producir cuando los volúmenes corrientes se mantienen constantemente bajos, sin inspiraciones profundas periódicas. Además, el compromiso de los músculos espiratorios, puede disminuir la eficacia de la tos, favoreciendo la retención de secreciones bronquiales y, así, la producción de atelectasias e infecciones pulmonares, todo lo cual resulta también en trastornos del intercambio de gases. MANIFESTACIONES CLINICAS Dado que los mecanismos de compensación y adaptación son muy eficientes, existe gran tolerancia del organismo a la hipoxemia e hipercarbia, si éstas se desarrollan lentamente, de modo que el diagnóstico de la insuficiencia respiratoria en estas condiciones sólo puede hacerse mediante el análisis de los gases arteriales. En cambio, si la alteración se instala rápidamente existen síntomas notorios. Las manifestaciones clínicas de hipoxia e hipercarbia se resumen en la Tabla 54-2. Evidentemente, a estos síntomas y signos de agregan las manifestaciones clínicas propias de la enfermedad causal. Respecto a algunos de estos síntomas y signos es conveniente anotar algunos comentarios. TABLA 54-2 MANIFESTACIONES CLINICAS DE HIPOXIA E HIPERCARBIA HIPOXIA HIPERCARBIA Compromiso neurológico Cambios de personalidad Confusión Ansiedad Convulsiones Coma Compromiso circulatorio Taquicardia Hiper o hipotensión Arritmias e insuficiencia cardíaca Angor Signos de hipoxemia Taquipnea Cianosis Compromiso neurológico Cefalea Confusión Sopor Coma Convulsiones Asterixis Mioclonías Edema papilar Compromiso circulatorio Arritmias Hipotensión Disnea. Habitualmente antecede a la alteración de los gases arteriales, como resultado del mayor trabajo respiratorio o de la disminución de la capacidad neuromuscular. La hipoxemia y la hipercarbia intervienen indirectamente, por el aumento de la demanda ventilatoria que pueden determinar. La disociación entre disnea e insuficiencia respiratoria es muy frecuente en las formas crónicas, no así en la insuficiencia respiratoria aguda, en la cual la disnea constituye habitualmente el primer elemento clínico que permite sospecharla. Taquicardia. Es una manifestación bastante constante en la hipoxemia, pero tiene el inconveniente de ser inespecífica. Taquipnea. Para que la hipoxemia determine un aumento significativo de la frecuencia respiratoria se requiere que la presión arterial de O2 baje de aproximadamente 50 mmHg para que sea capaz de estimular los receptores periféricos. La taquipnea puede aparecer antes que se alteren los gases por estimulación de receptores del parénquima pulmonar o de la vía aérea por la enfermedad de base. A pesar de ser una manifestación bastante constante, es muy inespecífica. Cianosis. Si es de tipo central, significa hipoxemia arterial, pero tiene las importantes limitantes de sensibilidad analizadas en el capítulo correspondiente. Compromiso psíquico. La hipoxemia puede producir tanto excitación como depresión o alteraciones cognitivas , pero es corriente que enfermos con grados moderados no presenten alteraciones obvias y cuando se presentan son de baja especificidad. La retención de CO2 suele producir somnolencia y asterixis. En suma, los signos clínicos de insuficiencia respiratoria suelen ser inespecíficos y generalmente tardíos en las formas crónicas, de manera que su diagnóstico oportuno sólo puede hacerse buscándola activamente cada vez que existan condiciones capaces de producirla. En la insuficiencia respiratoria aguda, en cambio, es corriente que algunos síntomas y signos alerten precozmente acerca de su presencia. TRATAMIENTO El tratamiento de la insuficiencia respiratoria debe dirigirse a la enfermedad causal y a las alteraciones fisiopatológicas resultantes y, hasta que se logre controlar los aspectos anteriores, a la mantención de una oxigenación tisular que no produzca daños irreparables y sea compatible con la vida. CORRECCION DE LA HIPOXEMIA Si bien muchos de los tratamientos empleados en insuficiencia respiratoria mejoran indirectamente los gases sanguíneos, la medida más directa para corregir la hipoxemia es la oxigenoterapia cuyos aspectos técnicos se analizan en el capítulo 59. Dado que no se ha demostrado efectos nocivos de grados leves de hipoxemia y que la oxigenoterapia significa algunas molestias, riesgos y gastos, este tratamiento se reserva sólo para los pacientes con un grado de hipoxemia que signifique un peligro. No siempre es fácil decidir cuándo se ha llegado a esta situación, ya que la susceptibilidad a la hipoxemia y la eficacia de los mecanismos compensatorios difieren marcadamente entre pacientes. En la insuficiencia respiratoria aguda se acepta que la oxigenoterapia debe indicarse con PaO2 bajo 60 mmHg, ya que con esta cifra la saturación de O2 de la sangre arterial se encuentra en la parte vertical de la curva de disociación de la Hb, y cualquier pequeño descenso adicional la puede hacer caer a niveles peligrosos. Salvo casos extremos, en la insuficiencia respiratoria crónica la oxigenoterapia debe ser considerada cuando el tratamiento específico de la enfermedad no ha logrado modificarla. Estudios de la década del 1970 han demostrado que la corrección de la hipoxemia mediante oxigenoterapia continua prolonga la duración y calidad de vida en pacientes con EPOC y, por analogía, estos hallazgos se han considerado también aplicables a otras causas de insuficiencia respiratoria crónica. De acuerdo a estos estudios, su empleo está indicado cuando a pesar de un tratamiento médico óptimo, la PaO2 se mantiene bajo 55 mmHg después de un plazo de observación de al menos un mes, o cuando al estar entre 55 y 60 mmHg se asocia a hipertensión pulmonar, cor pulmonale o policitemia (hematocrito > 55%). En tales situaciones, la oxigenoterapia debe ser idealmente continua o cubrir al menos 18 horas diarias. Aunque no es aceptado universalmente, la Sociedad Americana de Tórax ha incluido dentro de sus indicaciones administrar oxígeno durante el ejercicio o el sueño si en estas circunstancias la PaO2 desciende a menos de 55 mmHg. Después de recuperarse de una crisis, algunos pacientes con insuficiencia respiratoria aguda o aguda sobre crónica pueden requerir este tipo de oxigenoterapia durante el período en que presenten algunos de los criterios mencionados. Cuando la hipoxemia se debe a anomalías cardiovasculares congénitas con cortocircuitos anatómicos crónicos, estos criterios varían, ya que no cabe esperar una reducción significativa de la hipoxemia con la oxigenoterapia. Afortunadamente, la tolerancia a la hipoxemia de estos pacientes es alta, por tratarse de procesos presentes desde muy temprano en la vida con gran desarrollo de mecanismos compensatorios. Salvo en la intoxicación por CO, basta con subir la del paciente hipoxémico a 60-70 mmHg, de manera de asegurar un contenido y saturación de O2 adecuados. Subir a niveles mayores no mejora significativamente estas variables y aumenta los riesgos y costos de la oxigenoterapia. Si bien el objetivo inmediato es corregir la hipoxemia, no debe olvidarse que la meta final es mejorar la hipoxia tisular. Ello significa que debe considerarse la corrección de las alteraciones de los demás factores determinantes del transporte de O2 a los tejidos, particularmente en la insuficiencia respiratoria aguda, en la que con frecuencia éstos se encuentran alterados en mayor o menor grado: anemia, alcalemia, alteraciones de 2-3 DPG, disminución del gasto cardíaco, aumento del consumo tisular de O2 (fiebre, excitación). Evaluación de la oxigenoterapia La evaluación de la oxigenoterapia se efectúa a través de la medición de los gases arteriales, que informan además sobre la PaCO2 y el equilibrio ácido-base. En la insuficiencia respiratoria aguda, esta medición debe llevarse a cabo después de 15-20 minutos de oxigenoterapia para dar tiempo a que el O2 alcance un estado de equilibrio. Actualmente se dispone de métodos no invasivos para efectuar esta evaluación, como es la oximetría de pulso, que informa de la saturación arterial de O2, recomendándose ajustar la FIO2 de tal manera de mantener una SaO2 igual o superior a 90%. En la insuficiencia respiratoria aguda sobre crónica y en la insuficiencia respiratoria crónica, el tiempo necesario para el equilibrio es mayor, por lo que se recomienda la medición entre 30 y 60 minutos después de iniciada la oxigenoterapia. En estos casos también puede emplearse la oximetría de pulso como una aproximación inicial, que no reemplaza a los gases arteriales, debido a que no informa sobre la PaCO2 y el estado ácido-base, variables que en estas condiciones revisten gran importancia. La necesidad de mantener la oxigenoterapia continua debe ser evaluada regularmente. En los pacientes que se recuperan de una insuficiencia respiratoria aguda o aguda sobre crónica, esta reevaluación debe llevarse a cabo no más allá de 30 a 90 días del alta hospitalaria, cuando el paciente está clínicamente estable y ha recibido el tratamiento médico adecuado. En los pacientes con insuficiencia respiratoria crónica, en cambio,Es suficiente hacer estas reevaluaciones anualmente. Aunque la mayoría continuará requiriendo oxígeno suplementario, existen pacientes que presentan una mejoría significativa de la PaO2, difícil de explicar, incluso después de necesitar oxigenoterapia  durante varios años. CORRECCION DE LA HIPOVENTILACION AVEOLAR La hipoventilación resulta de la incapacidad de la bomba para mantener una adecuada ventilación alveolar y su causa más frecuente es la fatiga de los músculos inspiratorios. Cuando la fatiga ya está instalada o es inminente, el tratamiento más eficaz es el reposo de los músculos respiratorios mediante el empleo de ventilación mecánica por el tiempo mínimo necesario. Puede haber también, aunque con menos frecuencia, hipoventilación debida a alteraciones en la formación o integración de los estímulos a nivel del centro respiratorio, a trastornos en la conducción o transmisión de estos estímulos o a una falla primaria del efector muscular. Nos referiremos a continuación a algunas de estas condiciones para las que se dispone de terapias específicas destinadas a evitar la hipoventilación. Depresión del centro respiratorio. La hipoventilación aguda inducida por el efecto de drogas sobre el centro respiratorio puede ser revertida rápidamente con el uso de antagonistas como el flumazenil, en el caso de la intoxicación por benzodiazepinas, o la naloxona, cuando se trata de una sobredosis de opiáceos. Cuando la hipoventilación es crónica, como en el caso de algunas apneas centrales y en la hipoventilación alveolar primaria, suele ser útil el tratamiento con medroxiprogesterona (40-80 mg/día), que aumenta la sensibilidad de los centros respiratorios a los estímulos periféricos. Los estimulantes respiratorios no selectivos (niketamida, ethamivan, picrotoxina) excitan concomitantemente la corteza cerebral, con riesgo de convulsiones, por lo que no deben emplearse. Hay estimulantes selectivos, de más reciente aparición, pero aún no reúnen todas las características deseables: el doxapram a dosis bajas actúa sobre los receptores periféricos, y con dosis mayores a 1 mg/kg estimula a nivel central, pero sólo está disponible para administración parenteral. La almitrina es un estimulante exclusivamente periférico cuya utilidad en la hipoventilación central no está completamente evaluada. Trastornos de la conducción o transmisión de los impulsos. Las enfermedades derivadas de trastornos de la conducción del impulso nervioso o de su transmisión al nivel de la placa motora pueden ser agudas o crónicas. Las formas agudas capaces de determinar insuficiencia respiratoria son el síndrome de Guillain-Barré, la miastenia gravis, la intoxicación por órgano-fosforados y la porfiria aguda intermitente. Algunas de las variedades crónicas que pueden determinar insuficiencia respiratoria son la esclerosis lateral amiotrófica y las lesiones raquimedulares cervicales. En ciertas circunstancias, los trastornos neuromusculares agudos capaces de determinar hipoventilación pueden ser revertidos antes de llegar a requerir apoyo ventilatorio mecánico. Es el caso del síndrome de Guillain-Barré (parálisis ascendente), en el cual la aplicación precoz de plasmaféresis puede remover mediadores inmunológicos anormales y revertir el deterioro motor progresivo y, en particular, el compromiso respiratorio. Otro ejemplo es la miastenia gravis, enfermedad de la placa neuromuscular, que responde habitualmente a las drogas anticolinesterásicas y que igualmente puede beneficiarse con plasmaféresis. Las enfermedades neuromusculares crónicas pueden mejorar con un programa de rehabilitación, basado en el entrenamiento de los músculos respiratorios con el fin de aumentar su fuerza y resistencia a la fatiga. Esto les permite tolerar mejor las descompensaciones y evitar la hipoventilación crónica. Si la disminución de la fuerza es extrema y existe ya hipoventilación crónica manifiesta, la aproximación más razonable es permitir el reposo de los músculos respiratorios mediante ventilación mecánica no invasiva, aplicada a través de una mascarilla. Alteración del efector muscular. Como ya se ha señalado, el efector muscular puede fallar primariamente por fenómenos inflamatorios (polimiositis), metabólicos (hipotiroidismo, hipofosfemia) o tóxicos (miopatía por esteroides) y también por defectos hereditarios (distrofias musculares) o mecánicos de la caja torácica (cifoescoliosis, toracoplastía). Excepto por los defectos mecánicos y las enfermedades hereditarias, que son irreversibles, los demás trastornos pueden corregirse tratando la condición que los produjo. Cuando la anomalía es irreversible existe la posibilidad de rehabilitación, que debe plantearse de manera similar a la de las enfermedades neurológicas crónicas. DISMINUCIÓN DEL TRABAJO RESPIRATORIO Si el trabajo respiratorio se mantiene elevado indefinidamente, existe el riesgo de fatiga muscular inspiratoria y cuando ésta ya existe, puede mejorar si disminuye la demanda de trabajo muscular respiratorio. Por lo tanto, una de las medidas básicas de la terapia de la insuficiencia respiratoria es disminuir la carga ventilatoria todo lo posible. Una razón adicional para ello es que el excesivo trabajo respiratorio determina un aumento del consumo de oxígeno, que puede llegar a representar hasta 2/3 del consumo total, en lugar del 5% normal, disminuyendo el O2 disponible para otros órganos vitales, especialmente en situaciones con gasto cardíaco bajo, como insuficiencia cardíaca o shock. Los mecanismos a través de los cuales se puede lograr esta reducción son múltiples, de tal manera que sólo se señalarán los más importantes: Disminución de las demandas metabólicas Control físico o farmacológico de la fiebre. Alivio del dolor. Disminución del aporte de glúcidos en la dieta y soluciones parenterales, ya que su metabolización significa un aumento de la cantidad de CO2 a eliminar. Tratamiento de la acidosis metabólica. Disminución del trabajo resistivo Permeabilización de la vía respiratoria alta: la resistencia al flujo aéreo en la vía aérea alta puede aumentar por la caída de la lengua hacia atrás en pacientes inconscientes, por acumulación de secreciones o por edema inflamatorio de la glotis. Asistencia kinésica de la tos: ayuda a eliminar secreciones en los sujetos comprometidos de conciencia y en aquellos que tienen tos ineficaz por debilidad muscular. Hidratación, mucolíticos, humidificación del aire inspirado: todas estas medidas tienden a evitar la desecación de las secreciones bronquiales, que las hace adherentes y difíciles de eliminar. Uso de broncodilatadores en la obstrucción bronquial difusa. Disminución del trabajo elástico Tratamiento de factores que restringen la acción torácica: descomprimir el abdomen, usar analgesia en la contractura dolorosa de la musculatura torácica en traumatismos y en dolor pleural, etcétera. Control de factores restrictivos pulmonares Tratamiento de neumotórax, derrame pleural, atelectasias por tapones mucosos, congestión pulmonar de origen cardiogénico o por sobrehidratación, etcétera. Por lo expuesto está claro que el manejo de la insuficiencia respiratoria es complejo y necesita de experiencia y recursos. Por lo tanto la responsabilidad del clínico general es su detección , tratamiento inicial y oportuna derivación.

registros de enfermería

Registros de Enfermería: Normas Legales (primera parte)

Los registros de enfermería son un problema siempre que la enfermera considere que dentro de sus responsabilidades no está contempladas actividades de registro de la información recogida de los pacientes, del servicio y de las propias actividades. Hoy el profesional de enfermería comprende que su responsabilidad no se reduce a la mera aplicación de procedimientos manuales aprendidos acríticamente que le es necesario tener pleno conocimiento de la ley que regula su ejercicio profesional y de otras relacionadas con la salud. Enfermería es responsable por los efectos de los actos que decide hacer o dejar de hacer en el desarrollo de su profesión caso contrario será juzgado por la sociedad en la que desempeña. Es en ese momento cuando toma la real dimensión de la importancia que adquieren los registros de Enfermería.

Sin menospreciar la validez de los registros para hacer docencia, gestión e investigación, la creciente incidencia de juicios por mala praxis en los que enfermeros o quienes pretenden ejercer la enfermería fuera de la ley debiera hacernos reflexionar respecto de la defensa que a nuestro favor hace un registro correctamente confeccionado.

Creo importante tener en cuenta dos consideraciones básicas respecto de los registros de enfermería. La primera es que lo que la sociedad puede juzgar son los efectos de las acciones u omisiones de la enfermera, pero los actos propiamente dichos, solo lo pueden juzgar sus pares. En los casos de demanda, la justicia debe llamar a un perito enfermero para que interprete los registros y asesore al juzgado acerca de la pertinencia de los actos con el efecto causado. La segunda es la regla de oro que nunca debe olvidar una enfermera Lo que no está escrito, no está hecho. Esta norma debe extenderse a todo el equipo de salud ya que la enfermera, dentro de su responsabilidad debe registrar sus acciones y debe exigir registros correctamente elaborados cuando debe cumplir indicaciones prescriptas por terceros.

Antes de entrar de lleno a las consideraciones específicas que deben reunir los registros de enfermería es importante recordar algunas consideraciones generales.

Hábeas data e historia clínica. Paternalismo Médico vs. Derecho de los Pacientes[1]

El paternalismo médico, esa concepción entendida como la prerrogativa del médico de decidir por el paciente y, de considerarlo necesario, en contra de la voluntad del mismo[1] es ética y jurídicamente insostenible en la actualidad.

Los conflictos éticos de una práctica profesional cada vez más emplazada por el imperativo tecnológico, y la creciente conciencia de los derechos humanos llevados al campo de la salud bajo la forma jurídica de los derechos de los enfermos pusieron en crisis los cimientos institucionales de la profesión médica basada hasta entonces en la potestad del médico sobre los enfermos[2].

La creación de los Comités Hospitalarios de Etica fue un paso importante para quitar de la exclusiva decisión de un médico en particular y abrir al resto de los profesionales médicos y a toda la sociedad estos temas en debate.

Nuestra ley 24.742 [EDLA, 1997-A-42] de diciembre de 1996 estableció que: En todo hospital del sistema público de salud, en la medida en que su complejidad lo permita, deberá existir un Comité Hospitalario de Etica, el que cumplirá funciones de asesoramiento, estudio, docencia y supervisión de la investigación respecto de aquellas cuestiones éticas que surgen de la práctica de la medicina hospitalaria (art. 1º) funcionando como equipos interdisciplinarios (art. 2º). El surgimiento de estos comités en diversos centros médicos -los cuales no comenzaron con esta ley- tienen un breve pero fecundo desarrollo.

El reconocimiento del derecho de las personas a decidir sobre su propia vida, su integridad física y psíquica, así como a las demás situaciones atinentes a su salud; trastocó el esquema de funcionamiento de la relación médico-paciente. Ya no es el médico quien decide unilateralmente el tratamiento a seguir, sino que es quien informa detalladamente al paciente su dolencia y las posibles acciones terapéuticas. El médico es un consejero, y muy necesario, pues es el único que le puede informar con claridad su dolencia; pero las decisiones las toma el paciente.

Este cúmulo de derechos, llamado derechos de los pacientes es un reconocimiento explícito del valor de cada individuo, y consecuencia de la aceptación de vivir en una sociedad multiétnica y pluricultural, con multiplicidad de opciones éticas y diversidad de proyectos de vida, todas las cuales merecen el mismo respeto y reconocimiento[3].

Considero los valores y prácticas enseñadas por el Cristianismo superiores a las demás, y a Cristo la clave, el centro y el fin de toda la historia, el gozo del corazón humano y la plenitud total de sus aspiraciones[4] y aunque puedan parecer sin valor algunos de los proyectos de vida escogidos por otros, toda la cuestión de la aceptación o no de otras formas de vida pasa por la convicción y conversión y no por la imposición. Correlato indispensable de este derecho de los pacientes es la existencia de la objeción de conciencia a favor de los médicos y demás agentes de salud que no concuerden con la postura asumida por el paciente.

Y esto no sólo les sucede a los médicos. Existe una simetría en los contenidos, pero un atraso en los tiempos con respecto a las demás profesiones.

Se determinó en un fantástico fallo del Dr. Pedro Federico Hooft, que la bioética, novel transdisciplina que se vincula estrechamente con el llamado bioderecho, ha constituido un aporte importante respecto del reconocimiento del paciente como agente moral autónomo, cuya autodeterminación y dignidad inalienable debe ser respetada y que si se admite, sin inconvenientes, que debe suministrarse información al paciente por parte del equipo de salud, acorde con su capacidad de comprensión, a fin de poder contar con su consentimiento válido para realizar determinadas terapias, debe admitirse también el derecho de este paciente a negarse a un tratamiento considerado conveniente por ese equipo de salud...[6].

En el caso se trataba de una intervención cruenta donde se pretendía amputar la pierna izquierda del paciente que no presta su consentimiento, a quien ya le habían amputado la pierna derecha, aunque su negativa llevaba a un riesgo cierto sobre la vida del enfermo. Como menciona el Dr. Hooft referenciando a la Dra. Susana Albanese, podemos hablar del derecho del paciente a rehusar un tratamiento o lo que se denomina el derecho a vivir su enfermedad, no por ignorancia, sino con conocimiento[7].

El cuidado de la salud propia, cuando la conducta descuidada no compromete a terceros, se recluye en el ámbito de la privacidad. El deber de cuidar la salud propia es nada más que un deber ético, pero no jurídico, y está exento de la autoridad de los magistrados, según el art. 19 de la CN, como también de la autoridad de los médicos, de los familiares, y de cualquier otro sujeto[8].

Historia Clínica

La consecuencia directa de esta concepción es lo que se conoce en doctrina como el consentimiento informado. Pero también genera cambios profundos sobre los motivos de la existencia y el uso de la historia clínica.

De las historias clínicas que llegan a sede judicial por causas donde se cuestiona el accionar médico, se detectaron como más frecuentes las siguientes fallas:

1) Letra ilegible.
2) Mala redacción.
3) Uso de terminología inadecuada.
4) Frases entrecortadas o telegráficas.
5) Uso de abreviaturas o códigos no convencionales...[9].

Entre otros defectos, se señalan los mencionados. Ellos, en su mayoría, surgen de la convicción plena del médico que la historia clínica le pertenece, que se trata de un documento para su uso, para mejorar la eficiencia de su atención, cuando en realidad la historia clínica es del paciente. El punto cinco es llamativo en este aspecto, ya que sólo el mismo médico lo entiende y sustrae la posibilidad de comprenderlo aun al resto de la comunidad médica. Podríamos aclarar, mientras la historia clínica es del médico, su contenido le pertenece al paciente. Lo valioso de la misma es el contenido, el informe, los datos y no el soporte físico o elemento que lo sostiene.

Esto no siempre es entendido así, ya que se supone que la historia clínica es un elemento de uso exclusivo del médico y que negar su entrega hace a la obligación de guardar el secreto profesional. Al paciente o sus familiares le es muy difícil conseguir su propia o la historia clínica de su pariente cercano. En principio, el secreto médico se cumple frente a terceros, nunca hacia el paciente. Además, hay otra serie de circunstancias que
rebaten ese argumento de su exclusividad para el médico, entre las que podemos mencionar las siguientes:

1) El médico comparte con su equipo médico la historia clínica.

2) El médico comparte con la Institución la historia clínica.

3) El médico comparte con las Prepagas y Obras Sociales la historia clínica.

Para realizar autorizaciones de ciertos tratamientos, o para gestionar los cobros de los servicios profesionales debe agregar en muchos casos copia de ella.

Tendencia esbozada en la Ley de Salud de la Ciudad Autónoma de Buenos Aires La ley 153 [EDLA, 1999-A-1745] (Ley Básica de Salud de la Ciudad de Buenos Aires) manifiesta en su redacción esta tendencia al determinar que en todo el sistema de salud de la ciudad, formado por establecimientos estatales, de seguridad social y privadas son derechos de todas la personas en relación con el sistema de salud y con los servicios de atención: ...(Cap.2, art.4  inc. d) El acceso a su historia clínica y a recibir información completa y comprensible sobre su proceso de salud y a la recepción de la información por escrito al ser dado de alta o a su egreso.

Necesidad de obtener la Historia Clínica

Hay muchas razones por las cuales el paciente puede necesitar la historia clínica sin pensar en un eventual litigio, ni desear demandar por daños y perjuicios debido a mala praxis médica. A causa de estas concepciones superadas, los médicos y centros asistenciales muchas veces niegan la entrega de copias de la historia clínica o de resúmenes de la misma a los pacientes o parientes cercanos.
Algunas de las razones por las cuales se puede requerir la historia clínica sin pensar en la demanda de daños y perjuicios, entre otras, puede ser:

1) Cambio de Obra Social por parte del paciente.

2) Prestador médico que deja de pertenecer a una determinada obra social o prepaga, cambiando así el paciente de médico.

3) Cambio de médico por mudanza del mismo o del paciente.

4) Necesidad de la historia clínica por derivación a un especialista.

5) Retiro de la actividad laboral o fallecimiento del médico.

6) Utilización de la historia clínica para acreditar situaciones médicas ante Caja de Previsión[10].

Hábeas Data

Ante la negativa del médico o centro médico, el paciente o su pariente que requiere la historia clínica, podría utilizar la acción de hábeas data para conseguir la misma, en una acción destinada sólo a conocer el contenido, sin pretensión de rectificar la misma.

La doctrina estableció que el derecho a la protección de datos tiene la naturaleza de un derecho genérico; es decir, constituye un plexo de derechos, que llamaremos específicos, de los cuales se nutre y recibe su contenido. Estos derechos son: el derecho a conocer (right to know), el derecho a acceder (right to access), y el derecho a rectificar (right to correct)[11]. El primero de los mencionados da el derecho a saber de la existencia de

ficheros, archivos o bancos de datos, el segundo a acceder a la información y el tercero a rectificarla y demás acciones previstas en la Constitución Nacional (art. 43).

Estos derechos son autónomos, no depende el ejercicio de uno de estos derechos del ejercicio de los otros. En especial, podemos decir que el ejercicio del segundo de los mencionados (derecho a acceder), no depende del ejercicio del tercero mencionado (derecho a rectificar). Son viables ejercer acciones destinadas sólo a conocer datos[12].

Opinión en contrario encontramos en el fallo de la sala F de la CNCiv., la que resuelve que el hábeas data no es la vía apta para obtener una historia clínica por parte del sanatorio demandado que se niega a entregarla[13] ya que sólo sería viable encarar  acciones de hábeas data cuando se persiga una doble pretensión:
a) el acceso a los datos,

b) control y modificación del mismo.

No serían viables acciones destinadas sólo a conocer los datos. Distintas opiniones encontramos sobre dicho fallo, a favor del mismo en el comentario expuesto por la Dra. Claudia Baigorria y en contra como el del Dr. Ricardo Lorenzetti[14].

De la práctica tribunalicia se puede deducir que cuando alguien está interesado en  conseguir su historia clínica o la de un pariente cercano, se le aconseja realizar una denuncia penal por lesiones culposas, o se utilizan las posibilidades que otorga el art. 323 del cód. procesal.
Ambas prácticas consisten en poner en marcha procesos más amplios, una denuncia penal por un lado, y la preparación de un proceso de conocimiento en el segundo caso (...podrá prepararse pidiendo el que pretenda demandar ... art. 323, CPCC).

Ninguna ventaja proporciona negar la posibilidad de obtener la historia clínica a través del hábeas data. Sólo genera un aumento de la litigiosidad provocando el desarrollo de procesos de consecuencias más amplias y conflictivas. Cuando alguien quiere su historia clínica con el objetivo de sólo conocer, ante la negativa de quien la posee ¿Es razonable negarle la posibilidad de utilizar la acción de hábeas data? ¿Por qué generar conflictos donde no los hay?.

[1] BRUSSINO, SILVIA L., Bioética, Racionalidad y Principio de Realidad, en Cuadernos de Bioética - año 1 - Nº 0, Ad-Hoc, Buenos Aires, octubre 1996, pág. 47.
[2] BRUSSINO, SILVIA L., ob. cit., pág. 46.
[3] Todo esto dentro del marco de un mínimo acuerdo social indispensable y necesario para la existencia social.
[4] Jesucristo, Señor de la Historia, Documento de la Conferencia Episcopal Argentina, mayo 2000, pág. 5.
[5] CNCont.-adm.Fed., sala II, febrero 6-1992, ED, 153-290.
[6] Dirección del Hospital Interzonal Gral. de Agudos (HIGA) de Mar del Plata s/presentación Juzg. Crim. y Correc. Nº 3, Mar del Plata, 18/9/95, ED, 165-360.
[7] Fallo mencionado (pág. 365) y ALBANESE, SUSANA, Casos Médicos, Ediciones La Roca, Buenos Aires, 1994, pág. 181.
[8] Comentario del Dr. GERMÁN J. BIDART CAMPOS al fallo mencionado, ED, 165-360.
[9] La Historia Clínica, en El Monitor de abril de 1998. Publicación de St. Paul Argentina Compañía de Seguros, S.A.
[10] Recientemente, el mismo día varios diarios de Corrientes Capital informaron que un paciente realizó huelga de hambre en la puerta de un establecimiento asistencial debido a que se negaron a entregarle la historia clínica o una copia de la misma solicitada por el Instituto provincial de previsión para concederle una prestación por invalidez. Esto, obviamente, generó un daño a la imagen y prestigio de la Institución.
[11] EKMEKDJIÁN, MIGUEL ANGEL y PIZZOLO, CALOGERO (H.) en Habeas Data, Depalma, 1995, pág. 63.
[12] Doctrina del voto del Dr. Fayt en el fallo de la Corte Suprema Urteaga, Facundo R.
c. Estado Mayor Conjunto de las Fuerzas Armadas, 15/10/98.
[13] CNCiv., sala F 6/7/95 Bianchi de Sáenz, Delia Angela c. Sanatorio Greyton, S.A. s/amparo ED, 165-257.
[14] LORENZETTI, RICARDO, Nuevos Enfoques en la Responsabilidad Profesional, LL, diario del 5/7/96.

Derechos Personalísimos[2]

La vida humana está protegida por disposiciones del Derecho Constitucional, Penal y Civil; la acción contraria a la Constitución, significaría un principio inconstitucional, y así debe ser declarado por los jueces. La jurisprudencia, en cambio, concierne esencialmente al juez, como a todos aquellos que aplican la Constitución y que deben interpretarla dando el sentido que más convenga a la materia, es decir, la comprensión más acorde con la norma constitucional.

El derecho constitucional proporciona pautas obligatorias para los profesionales de la salud, y traba íntimas relaciones con la bioética y la praxis profesional. 

 Además, la reforma de 1994 ha otorgado a once instrumentos internacionales de derechos humanos la misma jerarquía que tiene la constitución por lo que en común con esta se sitúan en la cabecera de nuestro ordenamiento jurídico. 

Derechos que arraigan en la constitución y en el derecho internacional de los derechos humanos:

1.  Derecho a la dignidad de todo ser humano en cuanto es persona.  La persona humana, desde su concepción hasta su muerte, debe ser tratada,siempre y en todos los casos, de un modo que sea compatible con esa misma dignidad, y conforme a las circunstancias particulares en que se halle comprometida. Todo profesional debe tomar conciencia plena que éstas palabras le imponen un deber jurídicamente exigible. 

2. Derecho a la vida, la salud, integridad física, psíquica y moral y el derecho a la calidad de vida.   Ese derecho es el de toda persona a no ser sometido a tratamientos o terapias o terapias en contra de su voluntad, porque el deber personal de cuidar la propia vida y la propia salud no es jurídicamente exigible cuando quien no se las cuida no proyecta perjuicio alguno a terceros. 

Por ende, ante la negativa del paciente en esa situación, el facultativo debe abstenerse, porque la dignidad personal exige que se le respeten sus conductas "auto referentes". 

El derecho personal que ampara y resguarda a las conductas autor referentes contra toda interferencia de terceros se llama derecho a la intimidad o privacidad. Nuevamente puede decirse que la dignidad personal impide avasallar esa intimidad.  No es aventurado proponer que el derecho a la integridad física, psíquica y moral apareja, para el profesional, el deber de no avanzar sobre ella sin la conformidad de su paciente. 

Por supuesto que todos estos derechos presuponen que se les adhiere el derecho a un conocimiento informado, que resulte posible para la persona a la que atiende.  Ello con el fin que ésta se halle en condiciones efectivas de consentir o no el tratamiento o la terapia que el profesional le propone. De esto surge que a veces el profesional queda gravado con una obligación de omisión, de abstención, de no intromisión, de respeto a la decisión de su cliente.

   Pero no se agota en los correlativos deberes de omisión; nadie duda de que después del conocimiento informado y del consentimiento del paciente, el médico añade en cada caso muchos deberes positivos; es decir, de dar y de hacer, que lo obligan a prestaciones en favor de aquel.

   La buena praxis los resume con elocuencia y los connota como obligaciones de debida atención sanitaria, y varían desde el buen diagnóstico de enfermería hasta el cuidado siguiente y según cada caso, también la rehabilitación, incluyendo la buena medicación, la vigilancia, el seguimiento, el apoyo y tantas cosas más. 

En este artículo se analizan 100 casos que fueron estudiados por el Cuerpo Médico Forense  de expedientes judiciales en trámite ante Tribunales de la Justicia Nacional, seleccionados  al azar, durante el período abarcado entre diciembre de 1994 y diciembre de 1995.

En los siguientes fallos surge la importancia que tienen los errores de la historia clínica a la hora de juzgar la conducta de un profesional, queda claro que la redacción de la historia en forma adecuada es un imperativo insoslayable: 

Las omisiones y deficiencias de los registros señalan que la atención médica no puede ser perfecta al no estar informados los médicos de la evolución de los problemas afrontados por la paciente, se considera que la redacción refleja, en alguna medida, la atención brindada. 

“Las omisiones y deficiencias de la historia clínica sólo pueden perjudicar al establecimiento médico ya que sus constancias son actas para interpretar la labor de los médico actuantes".   Civil-Sala J. 11-6-92 

   “La jurisprudencia ha destacado la relevancia de la constancias existentes en la historia clínica sobre la cual la ley_17132 y su decreto reglamentario 6216/67 imponen deberes  a los directores de establecimientos asistenciales (arts. 40 y 41, Ins.1 respectivamente), así como que su ausencia y omisiones no pueden sino perjudicar a quienes tienen el deber de confeccionarla y de asentar en ella todos los pormenores necesarios ”.  - Civil-Sala I. 27-8-91 

   “Que la historia clínica esté plagada de deficiencias y omisiones es un hecho imputable a todos los que intervinieron en la atención del paciente". 

- C.N. Civ.Sala D (7) 

OBLIGACION DE MEDIOS:

   La jurisprudencia francesa introdujo esta distinción en el tipo de obligación la cual fue integralmente aceptada en la Argentina. 

   La posición de la Corte Suprema de Justicia se expresa claramente en el siguiente fragmento de fallo: 

   " En el tratamiento clínico o quirúrgico de las enfermedades existe siempre un área que escapa al calculo más riguroso o a las previsiones más prudentes, y, por ende obliga a restringir el campo de la responsabilidad o, mejor dicho, a tratar a la responsabilidad del médico en su adecuada dimensión: es una obligación de medios y no de resultados".    - 28-12-89 

JURISPRUDENCIA :

Praxis de enfermería[3]

 

 “En el post-operatorio, deben prestar atención al paciente operado durante unos días y consignar sus observaciones en el historial".   - Civil-Sala J. 11-6-92 

“Los errores de la historia clínica a la hora de juzgar la conducta de un profesional, queda claro que la redacción de la historia en forma adecuada es un imperativo insoslayable”... Civil-Sala J. 11-6-92 

Abandono de personas y Ejercicio Ilegal de la Enfermería en Emergencias en Neuquen[4]
Miguel Angel Boldú
 “La Ley 24.004 de Ejercicio de la Enfermería y su Decreto Reglamentario Nº 2497/93, definen y reglamentan con mayor detalle y profundidad las prácticas de enfermería en que se encuentran facultados los enfermeros profesionales y los auxiliares de enfermería.
Se hace la aclaración de los enfermeros profesionales y los auxiliares de enfermería, pero los camilleros, el personal de maestranza y los planteles de choferes de ambulancia no están facultados por ninguna ley nacional ni provincial a realizar tareas inherentes al personal médico ni de enfermería. Siendo por ello, la actuación de estas personas en un caso de asistencia de pacientes en situaciones de emergencia médica una flagrante violación de las leyes vigentes y - especialmente - del Art. 208 del Código Penal.”

...“la existencia de una vía endovenosa colocada en el menor Aruano durante toda la cirugía y habiendo sido ésta la única causal que esgrimiera el actor en su demanda como nexo causal de las graves consecuencias que sufriera el lactante...””... toda referencia a la actuación de la UTIP estuvo siempre y desde la interposición de la demanda a la canalización del menor a la salida de la intervención quirúrgica y a su ingreso a la UTIP...”

“...de las constancias de la causa ha quedado cabalmente acreditado que ha existido una negligencia de la totalidad del equipo médico que delegó en una enfermera las responsabilidades propias de aquél y estando todos los integrantes del equipo en pleno conocimiento que prácticamente la única complicación posible era la eventual hemorragia, nada fue previsto, ni la existencia de controles adecuados, ni de via permeable ni el trabajo correcto, faltando una debida asistencia, por lo que se agravia del decisorio judicial que exime de responsabilidad a los médicos intervinientes, solicitando que la mala praxis les sea extendida en forma colectiva a quienes tenían la obligación de hacer notar cuanto menos el riesgo del traslado del menor a la UTIP”...

ARUANO RAUL CONTRA POLICLINICO NEUQUEN S.A. Y OTROS SOBRE DAÑOS Y PERJUICIOS, (Expte. Nº 264-CA-1)[5]

...“Existe una incorrecta valoración de la prueba[6].
Las afirmaciones de los testigos no figuran recogidas en la historia clínica, y por ello no se las considera; aunque ello no es uniforme pues se toma en cuenta el síntoma náuseas que expresa la auxiliar de enfermería pero no surge de la historia clínica”..

“...Corresponde a quien en vida fuere el ciudadano Omar O. Carrasco[7], ...nacido en Cutral-Có, Pcia. del Neuquén ...Que a efectos de determinar la causa de la muerte del soldado habremos de remitirnos a los diversos estudios médico-forenses obrantes en autos. ... pocas horas después de haberse encontrado el cadáver en la ladera del Cerro Gaucho, fue transportado al Hospital Militar de la Guarnición donde en horas de la noche se practicó la autopsia, ... acta incorporada a este juicio y que luce a fs. 140/141 del expediente...participaron el médico de policía  ... el bioquímico ... el médico forense ... siendo asistido por el cabo 1° aux. de enfermero Gustavo Lorca de la Policía Provincial y la enfermera de turno en el Hospital Militar subteniente Viviana González.

Elisa Ofelia Martínez (cumplía tareas en el servicio de Maternidad del HMCM, fojas 660/661): explicó que sus compañeras comentaban que el doctor Bianco dirigía los operativos y se encargaba de traer las mujeres de Epidemiología, lo que ocurriría de noche, que en algunas oportunidades veían al coche de Bianco con el cual se retiraban a algunas mujeres que habían sido dadas de alta, que los bebes, que nunca eran registrados, eran llevados con anterioridad que las madres, y que Bianco, el que generalmente los retiraba, le habría dicho a la enfermera Larretape que se las llevaba a sus familias. Recordó que una vez se acercó un coche a Maternidad conducido por un suboficial, dentro del cual se encontraba Bianco y una señora, a quien la enfermera Larretape entregó un bebe.

El hospital de Campo de Mayo[8]

 Historia Clínica [9]    Manuel José Cumplido

Expediente Médico - Documental Médica

 Los nuevos avances en el campo del Derecho Médico a nivel internacional, hacen que ya no se hable más de la Historia Clínica como el único documento donde quedan asentados todos los pasos que el médico realiza ... La historia clínica si bien es un documento importantísimo, puede ir acompañada, según el tratamiento que el paciente necesite, de una foja quirúrgica, planilla de anestesia, planilla de enfermería.

Por ser un documento privado de tipo universal, donde debe quedar perfectamente registrada toda la actuación profesional que el equipo de salud brindó al paciente, es que se transforma en un verdadero expediente.

Debido a eso es que a sí se lo reconoce, y por tal motivo se lo denomina en la actualidad expediente médico. En nuestro medio algunos abogados y médicos legistas lo denominan también documental médica, con justa razón en virtud de que toda esa documentación forma parte de una verdadera prueba documental en caso de que deba ser presentada ante la justicia.
La historia clínica es el reflejo de todas las actuaciones médico sanitarias con el paciente, de toda la relación entre el profesional integrante del equipo de salud y sus paciente, de la calidad de asistencia sanitaria que se presta y de todos los conocimientos, medios y actuaciones que se ponen a su disposición.

Dentro del marco médico legal y deontológico del ejercicio de las profesiones sanitarias, aquí me refiero a toda la actuación de los integrantes del equipo de salud reglamentadas por la legislación sanitaria. La historia clínica adquiere su máxima dimensión en el mundo jurídico, porque es el documento donde se refleja el cumplimiento de algunos de los principales deberes del personal sanitario respecto al paciente ( Ej. Deber de asistencia de acuerdo con la Lex Artis ad hoc, deber de informar de acuerdo a lo exigido por la Ley 8835 de la Provincia de Córdoba, deber de obtener el consentimiento). Convirtiéndose en la prueba documental del buen o mal ejercicio de nuestra profesión en los casos de reclamaciones de responsabilidad a los profesionales sanitarios e instituciones sanitarias. (Criado del Río M. T, y col 1999).

DEFINICIÓN Y CONCEPTO

Cantarero R, (1997) citado por Criado del Río, (1999) la define como "el conjunto de información, ubicada en cada área de salud, que persigue como finalidad procurar la máxima integración de la información relativa a cada paciente, sometida al principio de unidad, la cual estará a disposición de los enfermos y de los facultativos que directamente estén implicados en el diagnóstico y tratamiento del enfermo, así como a efectos de inspección médica o para fines científicos, debiendo quedar plenamente garantizados el derecho del enfermo a su intimidad personal y familiar y el deber de guardar el secreto por quien, en virtud de su competencia, tenga acceso a la misma".
Veamos ahora, en una forma general de conjunto, cuáles son las informaciones del expediente del paciente, dejando para más adelante la confección de la historia de enfermería en particular.
Debe contener de manera específica los motivos de la hospitalización, las conclusiones de los exámenes médicos, el informe de los diversos exámenes complementarios y paraclínicos llevados a cabo, el informe operatorio eventual, las prescripciones, las transfusiones, el protocolo contenido en el historial de cuidados de las enfermeras, los consentimientos informados, y por último el informe de hospitalización con el diagnóstico y las prescripciones a la salida del enfermo del establecimiento. Estas pautas generales son válidas tanto para los establecimientos públicos o privados como una forma de demostrar una buena confección de toda la documentación médica del paciente asistido.

FINALIDAD DE LA HISTORIA CLÍNICA

El fin de la historia clínica tiene como único objetivo obtener la información del estado de salud del paciente y sus relaciones personales, familiares, sociales, laborales, todo tipo de hábitos, costumbres, etc que sean de interés para facilitar el tratamiento de su enfermedad. 
La información recogida siempre debe tener una finalidad asistencial y usarse en beneficio del paciente, aunque según los casos también puede ser empleada en benéfico del resto de la población.
Debemos respetar siempre los derechos del paciente, cuando esa información se use para investigación, docencia, planificación de campañas sanitarias etc. 
El fundamento de la elaboración de la historia clínica se encuentra en su finalidad asistencial, como requisito de la prestación de una asistencia de calidad, por esta razón el profesional no solo tiene el deber de redactarla, sino también el derecho de elaborar la historia clínica de cada paciente, con el tiempo y medios necesarios, ya que con ella garantiza la seriedad de su atención, al permitirle revisar en todo momento la naturaleza y evolución de las enfermedades y a que cualquier otro médico enjuicie clínicamente el caso antes de examinarlo, ya que es imposible recordar todos los problemas, tratamientos, "todo", de todos los pacientes

HISTORIA CLÍNICA - SU CONFECCIÓN

La historia clínica es la mejor fuente de información para evaluar la calidad de atención médica que se le brinda al paciente. Este documento indicará con total certeza el motivo de la consulta y /o internación, continuará con toda la evolución de la patología, siguiendo los pasos ya descriptos anteriormente, finalizando con el resultado obtenido y las condiciones en que el paciente abandona el centro asistencial. Si hemos reconocido que es un derecho del paciente, deben quedar por lo tanto bien marcadas, en forma completa y amplia, todas las prestaciones brindadas al mismo por parte de los integrantes del equipo de salud.

CARACTERÍSTICAS

1. La historia clínica tendrá que ser perfectamente identificable, haciendo constar en la carátula, en forma bien clara, el nombre del paciente, y del grupo familiar si se opta por la modalidad de confeccionarla de esta manera.
2. Debe ser completa, no escrita en forma fragmentaria, aun cuando el paciente consulte con varios integrantes del equipo de salud, cada uno de ellos debe aportar los protocolos de las prácticas realizadas (conformando todos ellos parte del expediente médico que se va a ir generando.) Para poder determinar la calidad de atención médica brindada al paciente, debemos valernos exclusivamente de los registros allí manifestados, por medio de la auditoria de la historia clínica.

CONDICIONES QUE DEBE REUNIR LA HISTORIA CLÍNICA

1. Debe ser única.
2. Debe estar perfectamente confeccionada.
3. Debe ser racional y equilibrada.
4. Debe ser explícitamente normativizada y escrita.
5. Es conveniente el uso de colores internos en el diseño de formularios funcionales, y el uso de juegos diferenciales de formularios según el tipo de atención.
1. Debe incorporar los protocolos de los exámenes complementarios oportunamente solicitados.
2. Debe contener los consentimientos informados oportunamente obtenidos.
3. Debe estar siempre a disposición, para permitir una permanente evaluación y revisión crítica por parte de los médicos encargados a tal fin.
4. Debe ser siempre escrita con letra clara y legible por parte de cualquier persona.
5. La historia clínica, como el expediente médico en conjunto, representa un documento que significa una verdadera responsabilidad profesional en aspectos técnicos, administrativos y legales, que pueden ser requeridos en cualquier momento por parte de las autoridades competentes, a los fines que hubiere lugar.

PROPIEDAD DE LA HISTORIA CLÍNICA - EXPEDIENTE MÉDICO

El siglo xx ha producido grandes cambios en la relación médico paciente...Este cambio ha reconocido el ejercicio del derecho a la información y el derecho a autorizar todo tratamiento que se le deba aplicar (Consentimiento Informado.) El paciente tiene derecho a revisar su historia clínica y obtener una copia de la misma. El derecho al acceso y copia de la historia clínica si la solicita el paciente, se está generalizando en la mayoría de los países del mundo.

La responsabilidad del cuidado y mantenimiento en buen estado de ese material es del director del establecimiento.
Cuando el paciente considere que necesita acceder a su historia clínica, tiene el derecho como marca la ley a que se le otorgue una copia fiel del original por parte del ente asistencial, firmada al pie por el director médico, quién da fe de ese acto, otorgando validez legal a la copia.
El responsable depositario de la guarda de la documentación médica y toda persona del equipo de salud que tome contacto con la historia clínica, tiene la obligación de respetar y hacer respetar el derecho del paciente a la confidencialidad de la información allí guardada. ( ley 8835 Derecho a la Salud art. 6. inc. g)

Por tal motivo, para permitir que accedan a tal información otras personas que no estén relacionadas con su atención directa, se debe solicitar previamente autorización por escrito del paciente.
A toda persona integrante del equipo de salud, estudiantes, o personal administrativo, que por la causa que sea tome contacto con la información guardada en la historia clínica, le cabe la obligación de mantener el secreto médico. Si no lo hiciere, le corresponderán las sanciones que impone el artículo 156 de nuestro Código Penal. Violaría además el art. 1. inc .g de la ley provincial 8835.
Otra situación por la que se debe entregar información de la historia clínica, es cuando el director del establecimiento recibe un oficio judicial emanado de un tribunal competente que solicite la misma. En salvaguarda del secreto médico y para hacer valer el derecho a la confidencialidad del paciente, puede pedir al tribunal antecedentes de la causa y girar solamente la información que esté relacionada con la misma, haciendo reserva de la demás.
Puede darse el caso que no se libre oficio, sino que se haga presente un oficial de justicia o personal policial con orden judicial de secuestro de esa documentación.
Cuando la orden es dictada por autoridad judicial competente, el director no tiene que solicitar la autorización del paciente para hacer entrega de la misma.
En otras circunstancias es el paciente quien puede solicitar que se revelen datos de su historia clínica. Solicitando certificados o informes relativos a su estado de salud, por diversos motivos como ser, laborales, previsionales, para obtener algún beneficio económico, por algún trámite legal que le exija un certificado médico, seguros, confección de informes periciales etc. En ese caso el médico siempre está obligado a otorgárselo previo pedido del mismo. Recordar que solicitar un certificado médico o pedir un informe clínico de su estado de salud, es también un derecho del paciente.
En los casos de demanda por responsabilidad profesional (supuesta mala praxis) el médico debe siempre entregar la documentación médica que se le solicite por parte del juzgado, o su equipo de defensa. (abogado, perito médico) En estos casos el médico tiene el deber de entregar toda la documentación médica al proceso por que es una manera de conseguir una igualdad de oportunidad entre las dos partes en litigio (Gil, C. 1997).
Se debe recordar siempre que el medio de prueba fundamental es la historia clínica - expediente médico y ahí se transforma en la prueba documental médica de mayor importancia que puede aportar el demandado a su favor. Siempre y cuando esté confeccionada en forma completa, bien evolucionada, y legible. O bien en una prueba en su contra cuando no reúne los requisitos apuntados.
El único medio que tiene el profesional para demostrar que cumplió con su parte dentro del contrato, que aplicó la Lex Artis ad hoc, que actuó con diligencia, pericia y prudencia es a través del la historia clínica - expediente médico. Como bien dice Jorge Mosset Iturraspe, el profesional debe demostrar al juez que en todo momento actuó bien a favor de su paciente y para eso debe aportar al proceso, la mayor cantidad de documentación y bibliográfica del caso para certificarlo.
Presentar documentación incompleta y mal confeccionada coloca al profesional en una situación muy difícil ya que no va poder demostrar su inocencia.

En peor situación se va encontrar si alega que no la presenta porque se perdió o no la confeccionó. En ese caso está demostrando una absoluta negligencia por no cumplir con la obligación de haberla hecho y conservarla. Algunos jueces en los casos de responsabilidad médica saben aplicar la inversión de la carga de la prueba y la prueba compartida por las partes. Si falta la documentación médica aportada por el profesional, le va a ser muy difícil a su abogado encarar una buena defensa.

PORQUE SE DEBE GUARDAR LA HISTORIA CLÍNICA DEL PACIENTE LUEGO DE SU EGRESO

1. Debido a que esa documentación médica se puede necesitar para el dictado de programas específicos de enseñanza, investigación y educación en el área médica o de enfermería de ese centro asistencial.
2. Porque puede servir en tratamientos adicionales o ante cualquier otra nueva enfermedad que requiera un estudio de los antecedentes patológicos del paciente.
3. Porque es un testimonio escrito de la atención brindada al paciente por parte del equipo de salud que lo atendió durante el período en que permaneció internado, que se convierte en una prueba de valor legal para demostrar la naturaleza de la patología padecida y la calidad del tratamiento recibido.

SECRETO PROFESIONAL - HISTORIA CLÍNICA

Saber mantener el secreto profesional es uno de los principales deberes del ejercicio de la profesión. Al día de hoy mantiene su vigencia y está reconocido como un derecho del enfermo. La medicina moderna donde cada vez participan en la atención de los enfermos diversos grupos de profesionales hace que sea difícil de mantener. La mayor parte de los miembros integrantes de los Comités de Ética consideran que el secreto médico es una de las cuestiones más difíciles de resolver. (Fernandez, J. M, 1984; Gisbert, J. A, 1991).

En su texto de Responsabilidad médica y derechos de los pacientes Martín Bernal, J. M, citado por (Criado del Río, M. T, 1999), señala que el secreto médico, confidencialidad e intimidad y la historia clínica, son tres cuestiones que se implican recíprocamente y se relacionan inescindiblemente. La historia clínica es el documento más privado de una persona, ya que contiene los datos personales y patológicos más íntimos de ella. Por lo tanto debemos actuar con mucho cuidado y mantener siempre reserva sobre la misma. Si no lo hacemos podemos caer en incumplimiento del secreto profesional castigado por nuestro Código Penal.
Solo debemos revelarlo cuando exista una justa causa.

RECOMENDACIONES PARA LOS REGISTROS

Si la historia clínica en particular, y el expediente médico en general, integran la prueba documental más importante en una demanda por responsabilidad profesional, tomemos la precaución de confeccionarla de la mejor manera posible. Para evitar que sea usada como un importante elemento de ataque contra el o los profesionales demandados.
A fin de revertir esta situación y hacer que se transforme en lo inverso, o sea un elemento de defensa que demuestre la buena atención puesta en el tratamiento de ese paciente. Sugiero lo siguiente:

1. Que el expediente se confeccione correctamente, y en forma completa cada una de las partes que lo componen.
2. Que la historia clínica sea contemporánea a los hechos; o sea, que se vaya escribiendo a medida que éstos suceden y no después de que el paciente haya sido dado de alta.
3. Que cada paso sea redactado por el profesional actuante, identificándose al final con su firma y sello aclaratorio.
4. Que se escriba con letra clara y legible para cualquier persona no médica. No se deberán usar abreviaturas, siglas, ni números romanos, ni producir tachaduras o enmiendas. Tampoco se deberá escribir sobre lo ya escrito, ni dejar espacios en blanco o entre renglones. Ante una equivocación, se escribirá, la palabra error y, a continuación, se aclarará lo que se considere necesario y de interés.
5. La historia clínica tiene que ser confeccionada en forma objetiva y no dubitativa. Por lo tanto, no se deberán poner aspectos subjetivos como: es compatible con ...., parece ser ...., impresiona como ...., s/p, etc.
6. Los folios deben estar numerados correlativamente. Cada uno de ellos debe tener el nombre del paciente a quien pertenece, el del médico tratante y la fecha.
7. Al comienzo se deben detallar correctamente las condiciones en que ingresa el paciente. Luego se debe destacar, con fecha y hora, cada una de las prestaciones posteriores que se realicen.
8. Cuando un colega reemplace a otro en la atención del paciente se lo debe dejar perfectamente consignado.
8. Se deberá trabajar con consentimiento informado, haciéndolo constar por escrito.


FOJA QUIRÚRGICA

Éste es otro elemento fundamental integrante del expediente médico. Por lo general ya vienen formularios preimpresos. Por lo tanto, se debe confeccionar en forma completa, haciendo constar el nombre del cirujano, ayudantes, instrumentadora, enfermeras de piso, y todo personal sanitario que haya tenido intervención en la cirugía.

El cirujano, como responsable por ser el jefe del equipo quirúrgico, debe escribir con letra clara y legible el desarrollo de todo el acto operatorio, si hubo inconvenientes o accidentes durante el mismo no olvidar hacerlos constar; luego debe firmar al pie de la misma y colocar sello aclaratorio.
Lo correcto es que el cirujano escriba de puño y letra la foja, y no su ayudante. Lo mismo se aconseja para las indicaciones que deje en ese momento al paciente.
No hacerlo demuestra una ligereza por parte del cirujano, que puede ser considerado como un acto negligente.

FOJA DE CUMPLIMIENTO DE INDICACIONES

No debe olvidar llenar los datos de identificación y luego describir perfectamente paso a paso todo el trabajo realizado sin omitir tipo de drogas empleadas, las dosis y el momento de su administración.

Si se produce algún tipo de efecto no esperado, se debe hacer constar, no olvidando anotar el momento exacto en que se produjo y la conducta seguida para solucionarlo.
En caso de paro, se hará constar la hora en que se produjo, las medidas aplicadas, la duración del mismo y el resultado final.

PLANILLA DE ENFERMERÍA

Es un documento de fundamental importancia para poder seguir la evolución del paciente y saber si se ha aplicado, por parte del personal de enfermería, la medicación e indicaciones oportunamente indicadas por el médico.

El responsable es la enfermera de turno; por lo tanto ella, debe hacer constar con letra clara y legible todas las indicaciones que le aplica al paciente.

No cumplirá indicaciones que no estén escritas de puño y letra del medico responsable del paciente o cuando la letra no sea clara y legible.

No transcribirá indicaciones médicas para que otras enfermeras las cumplan.

Anotará además todas las novedades no esperadas que éste pueda presentar, haciendo constar hora, que medidas tomó y a quien comunicó la novedad para solucionar el problema.

Es importante que el personal de enfermería no se olvide de anotar nunca el día y la hora en que realiza cada una de las atenciones y cuidados del paciente.
El médico tratante es el responsable de que sus indicaciones se cumplan; por lo tanto, debe registrar sus indicaciones  y supervisar la planilla de enfermería todos los días.

Debe saber de que cualquier error en la aplicación del tratamiento prescripto, enfermera profesional y médico son responsables de lo que realice el personal auxiliar de enfermería.

RECORDAR

1.    Un expediente clínico completo, bien confeccionado, siguiendo las pautas oportunamente brindadas, perfectamente conservado y bien archivado, es la mejor arma que tienen los integrantes del equipo de salud para esgrimir como defensa ante una demanda por responsabilidad profesional.

2.     El expediente clínico no debe guardar secretos de encubrimiento de errores por parte de los miembros del equipo de salud. Los documentos médicos deben indicar la verdad real de los hechos y no deben ocultar nunca actuaciones que riñan con la ley, la moral o las buenas costumbres.

3.     Al reconocer que el paciente tiene derecho de acceso a su expediente clínico, debemos aceptar que le asiste también el derecho a recibir la información más veraz que le pueda ser útil para hacer uso de su derecho a la información, y para que pueda utilizar esos datos para efectos legales o de su propio interés.

4.    En el manejo del expediente clínico resulta responsable administrativa, civil y penalmente, según el caso el integrante del equipo de salud (incluyendo al personal administrativo) que por negligencia, imprudencia, impericia o inobservancia de los reglamentos, lesione de alguna manera los derechos e intereses del paciente.

Lea el siguiente caso. ¿Cuál sería su opinión?

Salva a un paciente, se da por despedido y gana el juicio[10]

Un sanatorio porteño deberá indemnizar a un médico que se dio por despedido luego de salvar la vida de un paciente abandonado por el servicio de enfermería, dijeron hoy voceros judiciales.

El médico denunció en un juicio laboral que la enfermera a cargo de la atención del paciente se alejó durante 45 minutos de su puesto para tomar un café, lapso en el que tuvo que intervenir de urgencia para salvar la vida del hombre.

El profesional se dio por despedido al considerar que no estaban dadas las condiciones mínimas de seguridad para ejercer su tarea de médico.

La sentencia fue dictada por la Sala VI de la Cámara Laboral, que revocó un fallo de primera instancia en el que se había rechazado el reclamo del médico Luciano Nanni contra el Sanatorio Mitre de Buenos Aires.

Nanni se dio por despedido y reclamó su indemnización luego de un episodio en el que un hombre internado en la sala de terapia intensiva sufrió un paro cardíaco y casi se muere porque no fue debidamente atendido por la enfermera a cargo.

De acuerdo con el fallo, el hombre salió de ese cuadro debido a la actuación del médico demandante, quien llegó a tiempo para atender al enfermo en coma y administrarle técnicas de urgencia.

El profesional sostuvo que el paciente estaba a cargo supuestamente de una enfermera "que lo había dejado 45 minutos antes para ir a beber un café" y que durante ese lapso no se registraron controles.

También se comprobó que la mujer, recién una vez recuperado el paciente, copió los datos de la memoria del monitor en un papel e inscribió en la planilla la sigla "MG", que significa llamado al médico de guardia, en dos oportunidades.

En el curso del proceso se probó que quien debía cuidar al paciente no tenía el título de enfermera sino de ayudante de enfermería.

Solución al desafío:

Un perito médico designado en la causa destacó que los controles vitales a un paciente sólo pueden ser realizados por un auxiliar de enfermería con la supervisión de una enfermera matriculada y del médico asignado al paciente.

"El hecho, debidamente comprobado, es grave, pues si en terapia intensiva se destina a una persona que no es enfermera para la atención de un paciente, ya se está cometiendo una irregularidad, a la que se agrega que dicha persona no dejó al paciente en manos de otro enfermero y que corrigió su falta de presencia en el informe respectivo", dice el fallo.

Los camaristas Juan Carlos Fernández Madrid y Rodolfo Capón Filas afirmaron que "no es admisible que un enfermo internado en un lugar tan especial como una sala de terapia intensiva tenga que ser salvado a raíz de un paro cardíaco advertido por quien no estaba a cargo exclusivo de su cuidado".

Para los jueces, el hecho de que Nannis haya llegado a tiempo para evitar la muerte al paciente "revela el mal funcionamiento del servicio de enfermería y la consiguiente responsabilidad de la demandada por la omisión de su dependiente, ya que el médico pudo eventualmente ser acusado de mala práxis".

En ese sentido, la Cámara revocó la sentencia de primera instancia y condenó a la clínica a abonar al médico la suma de 11.346 pesos más los intereses correspondientes y a pagar los gastos del juicio.

Fallo completo en : http://www.diariohoy.net/v5/verNoticia.phtml/html/186521/

Mala Praxis Médica (La nueva industria del Juicio) [11] Por el Dr. Gerardo Russo

Hasta el año 1996 en que se impuso la ley 24.557, los juicios por accidentes de trabajo eran la fuente de recursos más buscada por algunos abogados. La nueva legislación dió por tierra este accionar al que se le dió el nombre de "La industria del Juicio". Actualmente la atención de dichos profesionales está centrada en el accionar de los profesionales de la salud y de las instituciones dedicadas al servicio de salud.

LOS DIEZ MANDAMIENTOS PARA EVITARLOS
1- EL ENFERMO NUNCA ES OBJETO. "ES SUJETO" Aquí creo convendría denominarlo sujeto activo, es decir partícipe necesario de su tratamiento y de las decisiones que esto conlleva. Por lo tanto se lo debe tratar como tal.
2- NO MENTIR Entre los médicos legistas decimos que para mantener una mentira se necesitan 10. En las declaraciones y escritos nunca se debe incurrir en este error. Se debe escribir todo tal cual ocurrió. Ejemplo: Si el cirujano operó con personal no capacitado debe ponerlo, de lo contrario deberá mentir la enfermera, el anestesista, el cardiólogo, la mucama etc. para sostener esta mentira. Todos serán condenados por falso testimonio.
3- SER PRUDENTE Sensato, con buen juicio. Significa tener el criterio adecuado y una conducta profesional que surja del razonamiento y la información.
4- ADQUIRIR PERICIA Todo profesional debe formarse, acreditar su formación y demostrarla con hechos. (por sus frutos lo conoceréis. San. Mateo 15-20). No debe hacerse lo que no se sabe. No se debe efectuar una práctica en un lugar que no sea adecuado.
5- SER DILIGENTE Cuidadoso. Esmerado. Poner los medios necesarios para prestar un servicio. Estar verdaderamente al servicio del enfermo considerándolo un TODO.
6- DEJAR CONSTANCIA Todas las edades fueron caracterizadas por algo. La edad de piedra, la edad de los metales etc. Hoy vivimos la edad del "PAPEL". En la Justicia lo que no está escrito NO EXISTE.
7- RECONOCER LOS LIMITES Significa que abandone su soberbia. Sepa decir NO SE o NO PUEDO.
8- INFORMAR POR OBJETIVOS Es un método que consiste en ir informando al enfermo y sus familiares en forma escalonada o por etapas. Definir claramente los procedimientos que se van a utilizar.(Consentimiento informado)
9- HACER SENTIR A LOS FAMILIARES COLABORADORES Recordar que el 20% de los juicios es inducido y fomentado por los familiares. Cuidarse especialmente de los que no viven con el enfermo y son de otra ciudad.
10- COBRAR LO JUSTO Es una consigna muy importante y el aspecto más difícil. No se debe cobrar de más ni tampoco de menos. Cobrar de más, produce en el otro un sentimiento de estafa. Cobrar de menos, genera desconfianza y no permite disponer de los recursos suficientes para capacitarse y equiparse (por lo tanto no tiene que ofrecer al enfermo).

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[1] Fuente: www.microjuris.com .     Cita: ED, 190-978
    Autor: Claudio Daniel Boada

[2] Fuente: Diario “Clarín”, domingo 7 de octubre de 2001-

Sección: Información General, página 56

http://www.lafacu.com/apuntes/derecho/derechos_personalisimos/default.htm

[3] http://www.lafacu.com/apuntes/derecho/derechos_personalisimos/default.htm

[4] http://argentina.indymedia.org/news/2002/07/37003.php

[5] http://www.norpatagonia.com/ccivnqn/sentencias/sentencias/02_051_ss2.htm PS2002-TºI-Fº189/205-Nº51.NEUQUEN, 14 de marzo de 2002.-

[6] http://www.sideme.org/jurisprudencia/civil/cv-uy-991014a.htm

[7] http://comunidad.derecho.org/neoforum/FallosCompletos/Carrasco%20%20Omar- %20Homicidio%20Simple.htm

[8] http://216.239.37.100/search?q=cache:q7iyuqCXRroC:www.nuncamas.org/investig/saydom/lasombra/lasombr4.htm+enfermerOs+IMPUTADOS,JUICIOS,+ARGENTINA&hl=es&ie=UTF-8

[9] http://www.saludline.com.ar/articulos/ver_articulo.asp?Id=490

[10] Fuente: http://www.diariohoy.net/v5/verNoticia.phtml/html/186521/

[11] http://www.saludline.com.ar/articulos/ver_articulo.asp?Id=65