Registros de Enfermería: Normas Legales (primera parte)
Los registros de enfermería son un
problema siempre que la enfermera considere que dentro de sus responsabilidades
no está contempladas actividades de registro de la información recogida de los
pacientes, del servicio y de las propias actividades. Hoy el profesional de
enfermería comprende que su responsabilidad no se reduce a la mera aplicación
de procedimientos manuales aprendidos acríticamente que le es necesario tener
pleno conocimiento de la ley que regula su ejercicio profesional y de otras
relacionadas con la salud. Enfermería es responsable por los efectos de los
actos que decide hacer o dejar de hacer en el desarrollo de su profesión caso
contrario será juzgado por la sociedad en la que desempeña. Es en ese momento
cuando toma la real dimensión de la importancia que adquieren los registros de
Enfermería.
Sin menospreciar la validez de los
registros para hacer docencia, gestión e investigación, la creciente incidencia
de juicios por mala praxis en los que enfermeros o quienes pretenden ejercer la
enfermería fuera de la ley debiera hacernos reflexionar respecto de la defensa
que a nuestro favor hace un registro correctamente confeccionado.
Creo importante tener en cuenta dos
consideraciones básicas respecto de los registros de enfermería. La primera es
que lo que la sociedad puede juzgar son los efectos de las acciones u omisiones
de la enfermera, pero los actos propiamente dichos, solo lo pueden juzgar sus
pares. En los casos de demanda, la justicia debe llamar a un perito enfermero
para que interprete los registros y asesore al juzgado acerca de la pertinencia
de los actos con el efecto causado. La segunda es la regla de oro que nunca
debe olvidar una enfermera Lo que no está escrito, no está hecho.
Esta norma debe extenderse a todo el equipo de salud ya que la enfermera,
dentro de su responsabilidad debe registrar sus acciones y debe exigir
registros correctamente elaborados cuando debe cumplir indicaciones prescriptas
por terceros.
Antes de entrar de lleno a las
consideraciones específicas que deben reunir los registros de enfermería es
importante recordar algunas consideraciones generales.
El paternalismo médico, esa concepción entendida como la prerrogativa del médico de decidir por el paciente y, de considerarlo necesario, en contra de la voluntad del mismo[1] es ética y jurídicamente insostenible en la actualidad.
Los conflictos éticos de una práctica
profesional cada vez más emplazada por el imperativo tecnológico, y la
creciente conciencia de los derechos humanos llevados al campo de la salud bajo
la forma jurídica de los derechos de los enfermos pusieron en crisis los
cimientos institucionales de la profesión médica basada hasta entonces en la
potestad del médico sobre los enfermos[2].
La creación de los Comités
Hospitalarios de Etica fue un paso importante para quitar de la exclusiva
decisión de un médico en particular y abrir al resto de los profesionales
médicos y a toda la sociedad estos temas en debate.
Nuestra ley 24.742 [EDLA, 1997-A-42]
de diciembre de 1996 estableció que: En todo hospital del sistema público de
salud, en la medida en que su complejidad lo permita, deberá existir un Comité
Hospitalario de Etica, el que cumplirá funciones de asesoramiento, estudio,
docencia y supervisión de la investigación respecto de aquellas cuestiones
éticas que surgen de la práctica de la medicina hospitalaria (art. 1º)
funcionando como equipos interdisciplinarios (art. 2º). El surgimiento de estos
comités en diversos centros médicos -los cuales no comenzaron con esta ley-
tienen un breve pero fecundo desarrollo.
El reconocimiento del derecho de las
personas a decidir sobre su propia vida, su integridad física y psíquica, así
como a las demás situaciones atinentes a su salud; trastocó el esquema de
funcionamiento de la relación médico-paciente. Ya no es el médico quien decide
unilateralmente el tratamiento a seguir, sino que es quien informa
detalladamente al paciente su dolencia y las posibles acciones terapéuticas. El
médico es un consejero, y muy necesario, pues es el único que le puede informar
con claridad su dolencia; pero las decisiones las toma el paciente.
Este cúmulo de derechos, llamado
derechos de los pacientes es un reconocimiento explícito del valor de cada
individuo, y consecuencia de la aceptación de vivir en una sociedad multiétnica
y pluricultural, con multiplicidad de opciones éticas y diversidad de proyectos
de vida, todas las cuales merecen el mismo respeto y reconocimiento[3].
Considero los valores y prácticas
enseñadas por el Cristianismo superiores a las demás, y a Cristo la clave, el
centro y el fin de toda la historia, el gozo del corazón humano y la plenitud
total de sus aspiraciones[4] y aunque puedan parecer sin valor algunos de los
proyectos de vida escogidos por otros, toda la cuestión de la aceptación o no
de otras formas de vida pasa por la convicción y conversión y no por la
imposición. Correlato indispensable de este derecho de los pacientes es la
existencia de la objeción de conciencia a favor de los médicos y
demás agentes de salud que no concuerden con la postura asumida por el
paciente.
Y esto no sólo les sucede a los
médicos. Existe una simetría en los contenidos, pero un atraso en los tiempos
con respecto a las demás profesiones.
Se determinó en un fantástico fallo
del Dr. Pedro Federico Hooft, que la bioética, novel transdisciplina que se
vincula estrechamente con el llamado bioderecho, ha constituido un aporte
importante respecto del reconocimiento del paciente como agente moral autónomo,
cuya autodeterminación y dignidad inalienable debe ser respetada y que si se
admite, sin inconvenientes, que debe suministrarse información al paciente por
parte del equipo de salud, acorde con su capacidad de comprensión, a fin de
poder contar con su consentimiento válido para realizar determinadas terapias,
debe admitirse también el derecho de este paciente a negarse a un tratamiento
considerado conveniente por ese equipo de salud...[6].
En el caso se trataba de una
intervención cruenta donde se pretendía amputar la pierna izquierda del
paciente que no presta su consentimiento, a quien ya le habían amputado la
pierna derecha, aunque su negativa llevaba a un riesgo cierto sobre la vida del
enfermo. Como menciona el Dr. Hooft referenciando a la Dra. Susana Albanese,
podemos hablar del derecho del paciente a rehusar un tratamiento o lo que se
denomina el derecho a vivir su enfermedad, no por ignorancia, sino con
conocimiento[7].
El cuidado de la salud propia, cuando la conducta descuidada no compromete a terceros, se recluye en el ámbito de la privacidad. El deber de cuidar la salud propia es nada más que un deber ético, pero no jurídico, y está exento de la autoridad de los magistrados, según el art. 19 de la CN, como también de la autoridad de los médicos, de los familiares, y de cualquier otro sujeto[8].
El cuidado de la salud propia, cuando la conducta descuidada no compromete a terceros, se recluye en el ámbito de la privacidad. El deber de cuidar la salud propia es nada más que un deber ético, pero no jurídico, y está exento de la autoridad de los magistrados, según el art. 19 de la CN, como también de la autoridad de los médicos, de los familiares, y de cualquier otro sujeto[8].
Historia Clínica
La consecuencia directa de esta
concepción es lo que se conoce en doctrina como el consentimiento informado. Pero también genera
cambios profundos sobre los motivos de la existencia y el uso de la historia
clínica.
De las historias clínicas que
llegan a sede judicial por causas donde se cuestiona el accionar médico, se
detectaron como más frecuentes las siguientes fallas:
1) Letra ilegible.
2) Mala redacción.
3) Uso de terminología inadecuada.
4) Frases entrecortadas o telegráficas.
5) Uso de abreviaturas o códigos no convencionales...[9].
Entre otros defectos, se señalan los mencionados. Ellos, en su mayoría, surgen de la convicción plena del médico que la historia clínica le pertenece, que se trata de un documento para su uso, para mejorar la eficiencia de su atención, cuando en realidad la historia clínica es del paciente. El punto cinco es llamativo en este aspecto, ya que sólo el mismo médico lo entiende y sustrae la posibilidad de comprenderlo aun al resto de la comunidad médica. Podríamos aclarar, mientras la historia clínica es del médico, su contenido le pertenece al paciente. Lo valioso de la misma es el contenido, el informe, los datos y no el soporte físico o elemento que lo sostiene.
Esto no siempre es entendido así, ya que se supone que la historia clínica es un elemento de uso exclusivo del médico y que negar su entrega hace a la obligación de guardar el secreto profesional. Al paciente o sus familiares le es muy difícil conseguir su propia o la historia clínica de su pariente cercano. En principio, el secreto médico se cumple frente a terceros, nunca hacia el paciente. Además, hay otra serie de circunstancias que
rebaten ese argumento de su exclusividad para el médico, entre las que podemos mencionar las siguientes:
1) El médico comparte con su equipo médico la historia clínica.
2) El médico comparte con la
Institución la historia clínica.
3) El médico comparte con las
Prepagas y Obras Sociales la historia clínica.
Para realizar autorizaciones de ciertos tratamientos, o para gestionar los cobros de los servicios profesionales debe agregar en muchos casos copia de ella.
Tendencia esbozada en la Ley de Salud de la Ciudad Autónoma de Buenos Aires La ley 153 [EDLA, 1999-A-1745] (Ley Básica de Salud de la Ciudad de Buenos Aires) manifiesta en su redacción esta tendencia al determinar que en todo el sistema de salud de la ciudad, formado por establecimientos estatales, de seguridad social y privadas son derechos de todas la personas en relación con el sistema de salud y con los servicios de atención: ...(Cap.2, art.4 inc. d) El acceso a su historia clínica y a recibir información completa y comprensible sobre su proceso de salud y a la recepción de la información por escrito al ser dado de alta o a su egreso.
Necesidad de obtener la Historia Clínica
Hay muchas razones por las cuales
el paciente puede necesitar la historia clínica sin pensar en un eventual
litigio, ni desear demandar por daños y perjuicios debido a mala praxis médica.
A causa de estas concepciones superadas, los médicos y centros asistenciales
muchas veces niegan la entrega de copias de la historia clínica o de resúmenes
de la misma a los pacientes o parientes cercanos.
Algunas de las razones por las cuales se puede requerir la historia clínica sin pensar en la demanda de daños y perjuicios, entre otras, puede ser:
Algunas de las razones por las cuales se puede requerir la historia clínica sin pensar en la demanda de daños y perjuicios, entre otras, puede ser:
1) Cambio de Obra Social por parte del paciente.
2) Prestador médico que deja de
pertenecer a una determinada obra social o prepaga, cambiando así el paciente
de médico.
3) Cambio de médico por mudanza del
mismo o del paciente.
4) Necesidad de la historia clínica
por derivación a un especialista.
5) Retiro de la actividad laboral o
fallecimiento del médico.
6) Utilización de la historia
clínica para acreditar situaciones médicas ante Caja de Previsión[10].
Hábeas Data
Hábeas Data
Ante la negativa del médico o
centro médico, el paciente o su pariente que requiere la historia clínica,
podría utilizar la acción de hábeas data
para conseguir la misma, en una acción destinada sólo a conocer el contenido,
sin pretensión de rectificar la misma.
La doctrina estableció que el derecho a la protección de datos tiene la naturaleza de un derecho genérico; es decir, constituye un plexo de derechos, que llamaremos específicos, de los cuales se nutre y recibe su contenido. Estos derechos son: el derecho a conocer (right to know), el derecho a acceder (right to access), y el derecho a rectificar (right to correct)[11]. El primero de los mencionados da el derecho a saber de la existencia de
ficheros, archivos o bancos de
datos, el segundo a acceder a la información y el tercero a rectificarla y
demás acciones previstas en la Constitución Nacional (art. 43).
Estos derechos son autónomos, no
depende el ejercicio de uno de estos derechos del ejercicio de los otros. En
especial, podemos decir que el ejercicio del segundo de los mencionados
(derecho a acceder), no depende del ejercicio del tercero mencionado (derecho a
rectificar). Son viables ejercer acciones destinadas sólo a conocer datos[12].
Opinión en contrario encontramos en
el fallo de la sala F de la CNCiv., la que resuelve que el hábeas data no es la
vía apta para obtener una historia clínica por parte del sanatorio demandado
que se niega a entregarla[13] ya que sólo sería viable encarar acciones de hábeas data cuando se persiga una
doble pretensión:
a) el acceso a los datos,
a) el acceso a los datos,
b) control y modificación del
mismo.
No serían viables acciones
destinadas sólo a conocer los datos. Distintas opiniones encontramos sobre
dicho fallo, a favor del mismo en el comentario expuesto por la Dra. Claudia
Baigorria y en contra como el del Dr. Ricardo Lorenzetti[14].
De la práctica tribunalicia se
puede deducir que cuando alguien está interesado en conseguir su historia clínica o la de un
pariente cercano, se le aconseja realizar una denuncia penal por lesiones
culposas, o se utilizan las posibilidades que otorga el art. 323 del cód.
procesal.
Ambas prácticas consisten en poner en marcha procesos más amplios, una denuncia penal por un lado, y la preparación de un proceso de conocimiento en el segundo caso (...podrá prepararse pidiendo el que pretenda demandar ... art. 323, CPCC).
Ambas prácticas consisten en poner en marcha procesos más amplios, una denuncia penal por un lado, y la preparación de un proceso de conocimiento en el segundo caso (...podrá prepararse pidiendo el que pretenda demandar ... art. 323, CPCC).
Ninguna ventaja proporciona negar
la posibilidad de obtener la historia clínica a través del hábeas data. Sólo
genera un aumento de la litigiosidad provocando el desarrollo de procesos de
consecuencias más amplias y conflictivas. Cuando alguien quiere su historia
clínica con el objetivo de sólo conocer, ante la negativa de quien la posee ¿Es
razonable negarle la posibilidad de utilizar la acción de hábeas data? ¿Por qué
generar conflictos donde no los hay?.
[1] BRUSSINO, SILVIA L., Bioética, Racionalidad y Principio de Realidad, en Cuadernos de Bioética - año 1 - Nº 0, Ad-Hoc, Buenos Aires, octubre 1996, pág. 47.
[2] BRUSSINO, SILVIA L., ob. cit., pág. 46.
[3] Todo esto dentro del marco de un mínimo acuerdo social indispensable y necesario para la existencia social.
[4] Jesucristo, Señor de la Historia, Documento de la Conferencia Episcopal Argentina, mayo 2000, pág. 5.
[5] CNCont.-adm.Fed., sala II, febrero 6-1992, ED, 153-290.
[6] Dirección del Hospital Interzonal Gral. de Agudos (HIGA) de Mar del Plata s/presentación Juzg. Crim. y Correc. Nº 3, Mar del Plata, 18/9/95, ED, 165-360.
[7] Fallo mencionado (pág. 365) y ALBANESE, SUSANA, Casos Médicos, Ediciones La Roca, Buenos Aires, 1994, pág. 181.
[8] Comentario del Dr. GERMÁN J. BIDART CAMPOS al fallo mencionado, ED, 165-360.
[9] La Historia Clínica, en El Monitor de abril de 1998. Publicación de St. Paul Argentina Compañía de Seguros, S.A.
[10] Recientemente, el mismo día varios diarios de Corrientes Capital informaron que un paciente realizó huelga de hambre en la puerta de un establecimiento asistencial debido a que se negaron a entregarle la historia clínica o una copia de la misma solicitada por el Instituto provincial de previsión para concederle una prestación por invalidez. Esto, obviamente, generó un daño a la imagen y prestigio de la Institución.
[11] EKMEKDJIÁN, MIGUEL ANGEL y PIZZOLO, CALOGERO (H.) en Habeas Data, Depalma, 1995, pág. 63.
[12] Doctrina del voto del Dr. Fayt en el fallo de la Corte Suprema Urteaga, Facundo R.
c. Estado Mayor Conjunto de las Fuerzas Armadas, 15/10/98.
[13] CNCiv., sala F 6/7/95 Bianchi de Sáenz, Delia Angela c. Sanatorio Greyton, S.A. s/amparo ED, 165-257.
[14] LORENZETTI, RICARDO, Nuevos Enfoques en la Responsabilidad Profesional, LL, diario del 5/7/96.
Derechos Personalísimos[2]
La vida
humana está protegida por disposiciones del Derecho Constitucional, Penal y
Civil; la acción contraria a la Constitución, significaría un principio
inconstitucional, y así debe ser declarado por los jueces. La jurisprudencia,
en cambio, concierne esencialmente al juez, como a todos aquellos que aplican
la Constitución y que deben interpretarla dando el sentido que más convenga a
la materia, es decir, la comprensión más acorde con la norma constitucional.
El derecho
constitucional proporciona pautas obligatorias para los profesionales de la
salud, y traba íntimas relaciones con la bioética y la praxis
profesional.
Además, la reforma de 1994 ha otorgado a once
instrumentos internacionales de derechos humanos la misma jerarquía que tiene
la constitución por lo que en común con esta se sitúan en la cabecera de
nuestro ordenamiento jurídico.
Derechos
que arraigan en la constitución y en el derecho internacional de los
derechos humanos:
1. Derecho a la dignidad de todo ser
humano en cuanto es persona. La persona humana, desde su concepción
hasta su muerte, debe ser tratada,siempre y en todos los casos, de un modo
que sea compatible con esa misma dignidad, y conforme a las circunstancias
particulares en que se halle comprometida. Todo profesional
debe tomar conciencia plena que éstas palabras le imponen un deber
jurídicamente exigible.
2. Derecho a
la vida, la salud, integridad física, psíquica y moral y el derecho a la
calidad de vida. Ese derecho es el
de toda persona a no ser sometido a tratamientos o terapias o terapias en
contra de su voluntad, porque el deber personal de cuidar la propia vida y la
propia salud no es jurídicamente exigible cuando quien no se las cuida no
proyecta perjuicio alguno a terceros.
Por ende,
ante la negativa del paciente en esa situación, el facultativo debe abstenerse,
porque la dignidad personal exige que se le respeten sus conductas "auto
referentes".
El derecho
personal que ampara y resguarda a las conductas autor referentes
contra toda interferencia de terceros se llama derecho a la intimidad o
privacidad. Nuevamente puede decirse que la dignidad personal impide
avasallar esa intimidad. No es aventurado proponer que el derecho a
la integridad física, psíquica y moral apareja, para el profesional, el deber
de no avanzar sobre ella sin la conformidad de su paciente.
Por supuesto que todos estos derechos
presuponen que se les adhiere el derecho a un conocimiento informado, que
resulte posible para la persona a la que atiende. Ello con el fin que
ésta se halle en condiciones efectivas de consentir o no el tratamiento o
la terapia que el profesional le propone. De esto surge que a
veces el profesional queda gravado con una obligación de omisión, de
abstención, de no intromisión, de respeto a la decisión de su
cliente.
Pero no se agota en los correlativos deberes
de omisión; nadie duda de que después del conocimiento informado y del
consentimiento del paciente, el médico añade en cada caso muchos deberes
positivos; es decir, de dar y de hacer, que lo obligan a prestaciones en favor
de aquel.
La buena praxis los resume con elocuencia y los connota como
obligaciones de debida atención sanitaria, y varían desde el buen diagnóstico
de enfermería hasta el cuidado siguiente y según cada caso, también la
rehabilitación, incluyendo la buena medicación, la vigilancia, el
seguimiento, el apoyo y tantas cosas más.
En este
artículo se analizan 100 casos que fueron estudiados por
el Cuerpo Médico Forense de expedientes judiciales en trámite ante
Tribunales de la Justicia Nacional, seleccionados al azar,
durante el período abarcado entre diciembre de 1994 y diciembre de
1995.
En los
siguientes fallos surge la importancia que tienen los errores de la historia
clínica a la hora de juzgar la conducta de un profesional, queda claro que la
redacción de la historia en forma adecuada es un imperativo insoslayable:
Las
omisiones y deficiencias de los registros señalan que la atención médica no
puede ser perfecta al no estar informados los médicos de la evolución de los
problemas afrontados por la paciente, se considera que la redacción refleja, en
alguna medida, la atención brindada.
“Las
omisiones y deficiencias de la historia clínica sólo pueden perjudicar al
establecimiento médico ya que sus constancias son actas para interpretar la
labor de los médico actuantes". Civil-Sala J.
11-6-92
“La jurisprudencia ha destacado la
relevancia de la constancias existentes en la historia clínica sobre la cual la
ley_17132 y su decreto reglamentario 6216/67 imponen deberes a los
directores de establecimientos asistenciales (arts. 40 y 41, Ins.1
respectivamente), así como que su ausencia y omisiones no pueden sino
perjudicar a quienes tienen el deber de confeccionarla y de asentar en ella
todos los pormenores necesarios ”. - Civil-Sala I.
27-8-91
“Que la historia clínica esté
plagada de deficiencias y omisiones es un hecho imputable a todos los que
intervinieron en la atención del paciente".
- C.N.
Civ.Sala D (7)
OBLIGACION
DE MEDIOS:
La jurisprudencia francesa
introdujo esta distinción en el tipo de obligación la cual fue
integralmente aceptada en la Argentina.
La posición de la Corte Suprema de
Justicia se expresa claramente en el siguiente fragmento de fallo:
" En el tratamiento clínico o quirúrgico de las enfermedades
existe siempre un área que escapa al calculo más riguroso o a las
previsiones más prudentes, y, por ende obliga a restringir el campo de la
responsabilidad o, mejor dicho, a tratar a la responsabilidad del
médico en su adecuada dimensión: es una obligación de medios y no de resultados".
- 28-12-89
JURISPRUDENCIA :
Praxis de enfermería[3]
“En el post-operatorio, deben
prestar atención al paciente operado durante unos días y consignar sus
observaciones en el historial". - Civil-Sala J.
11-6-92
“Los
errores de la historia clínica a la hora de juzgar la conducta de un
profesional, queda claro que la redacción de la historia en forma adecuada es
un imperativo insoslayable”... Civil-Sala J. 11-6-92
Abandono de personas y Ejercicio Ilegal de la
Enfermería en Emergencias en Neuquen[4]
Miguel Angel Boldú
“La Ley 24.004 de Ejercicio de la Enfermería y su Decreto Reglamentario Nº 2497/93, definen y reglamentan con mayor detalle y profundidad las prácticas de enfermería en que se encuentran facultados los enfermeros profesionales y los auxiliares de enfermería.
Se hace la aclaración de los enfermeros profesionales y los auxiliares de enfermería, pero los camilleros, el personal de maestranza y los planteles de choferes de ambulancia no están facultados por ninguna ley nacional ni provincial a realizar tareas inherentes al personal médico ni de enfermería. Siendo por ello, la actuación de estas personas en un caso de asistencia de pacientes en situaciones de emergencia médica una flagrante violación de las leyes vigentes y - especialmente - del Art. 208 del Código Penal.”
Miguel Angel Boldú
“La Ley 24.004 de Ejercicio de la Enfermería y su Decreto Reglamentario Nº 2497/93, definen y reglamentan con mayor detalle y profundidad las prácticas de enfermería en que se encuentran facultados los enfermeros profesionales y los auxiliares de enfermería.
Se hace la aclaración de los enfermeros profesionales y los auxiliares de enfermería, pero los camilleros, el personal de maestranza y los planteles de choferes de ambulancia no están facultados por ninguna ley nacional ni provincial a realizar tareas inherentes al personal médico ni de enfermería. Siendo por ello, la actuación de estas personas en un caso de asistencia de pacientes en situaciones de emergencia médica una flagrante violación de las leyes vigentes y - especialmente - del Art. 208 del Código Penal.”
...“la
existencia de una vía endovenosa colocada en el menor Aruano durante toda la
cirugía y habiendo sido ésta la única causal que esgrimiera el actor en su
demanda como nexo causal de las graves consecuencias que sufriera el
lactante...””... toda referencia a la actuación de la UTIP estuvo siempre y
desde la interposición de la demanda a la canalización del menor a la salida de
la intervención quirúrgica y a su ingreso a la UTIP...”
“...de las
constancias de la causa ha quedado cabalmente acreditado que ha existido una
negligencia de la totalidad del equipo médico que delegó en una enfermera
las responsabilidades propias de aquél y estando todos los integrantes del
equipo en pleno conocimiento que prácticamente la única complicación posible
era la eventual hemorragia, nada fue previsto, ni la existencia de controles
adecuados, ni de via permeable ni el trabajo correcto, faltando una debida
asistencia, por lo que se agravia del decisorio judicial que exime de
responsabilidad a los médicos intervinientes, solicitando que la mala praxis
les sea extendida en forma colectiva a quienes tenían la obligación de
hacer notar cuanto menos el riesgo del traslado del menor a la UTIP”...
ARUANO RAUL CONTRA POLICLINICO NEUQUEN S.A. Y OTROS SOBRE DAÑOS Y
PERJUICIOS, (Expte. Nº 264-CA-1)[5]
...“Existe
una incorrecta valoración de la prueba[6].
Las afirmaciones de los testigos no figuran recogidas en la historia clínica, y por ello no se las considera; aunque ello no es uniforme pues se toma en cuenta el síntoma náuseas que expresa la auxiliar de enfermería pero no surge de la historia clínica”..
Las afirmaciones de los testigos no figuran recogidas en la historia clínica, y por ello no se las considera; aunque ello no es uniforme pues se toma en cuenta el síntoma náuseas que expresa la auxiliar de enfermería pero no surge de la historia clínica”..
“...Corresponde
a quien en vida fuere el ciudadano Omar O. Carrasco[7],
...nacido en Cutral-Có, Pcia. del Neuquén ...Que a efectos de determinar la
causa de la muerte del soldado habremos de remitirnos a los diversos estudios
médico-forenses obrantes en autos. ... pocas horas después de haberse
encontrado el cadáver en la ladera del Cerro Gaucho, fue transportado al
Hospital Militar de la Guarnición donde en horas de la noche se practicó la
autopsia, ... acta incorporada a este juicio y que luce a fs. 140/141 del
expediente...participaron el médico de policía
... el bioquímico ... el médico forense ... siendo asistido por el cabo
1° aux. de enfermero Gustavo Lorca de la Policía Provincial y la enfermera
de turno en el Hospital Militar subteniente Viviana González.
Elisa
Ofelia Martínez (cumplía tareas en el servicio de Maternidad del HMCM, fojas
660/661): explicó que sus compañeras comentaban que el doctor Bianco dirigía
los operativos y se encargaba de traer las mujeres de Epidemiología, lo que
ocurriría de noche, que en algunas oportunidades veían al coche de Bianco con
el cual se retiraban a algunas mujeres que habían sido dadas de alta, que los
bebes, que nunca eran registrados, eran llevados con anterioridad que las
madres, y que Bianco, el que generalmente los retiraba, le habría dicho a la enfermera
Larretape que se las llevaba a sus familias. Recordó que una vez se acercó
un coche a Maternidad conducido por un suboficial, dentro del cual se
encontraba Bianco y una señora, a quien la enfermera Larretape entregó
un bebe.
El hospital
de Campo de Mayo[8]
Expediente Médico - Documental
Médica
Los nuevos avances en el campo del Derecho
Médico a nivel internacional, hacen que ya no se hable más de la Historia
Clínica como el único documento donde quedan asentados todos los pasos que el
médico realiza ... La historia clínica si bien es un documento importantísimo,
puede ir acompañada, según el tratamiento que el paciente necesite, de una foja
quirúrgica, planilla de anestesia, planilla de enfermería.
Por ser un documento privado de
tipo universal, donde debe quedar perfectamente registrada toda la actuación
profesional que el equipo de salud brindó al paciente, es que se transforma en
un verdadero expediente.
Debido a eso es que a sí se lo
reconoce, y por tal motivo se lo denomina en la actualidad expediente médico.
En nuestro medio algunos abogados y médicos legistas lo denominan también
documental médica, con justa razón en virtud de que toda esa documentación
forma parte de una verdadera prueba documental en caso de que deba ser
presentada ante la justicia.
La historia clínica es el reflejo de todas las actuaciones médico sanitarias con el paciente, de toda la relación entre el profesional integrante del equipo de salud y sus paciente, de la calidad de asistencia sanitaria que se presta y de todos los conocimientos, medios y actuaciones que se ponen a su disposición.
La historia clínica es el reflejo de todas las actuaciones médico sanitarias con el paciente, de toda la relación entre el profesional integrante del equipo de salud y sus paciente, de la calidad de asistencia sanitaria que se presta y de todos los conocimientos, medios y actuaciones que se ponen a su disposición.
Dentro del marco médico legal y deontológico del ejercicio de las profesiones sanitarias, aquí me refiero a toda la actuación de los integrantes del equipo de salud reglamentadas por la legislación sanitaria. La historia clínica adquiere su máxima dimensión en el mundo jurídico, porque es el documento donde se refleja el cumplimiento de algunos de los principales deberes del personal sanitario respecto al paciente ( Ej. Deber de asistencia de acuerdo con la Lex Artis ad hoc, deber de informar de acuerdo a lo exigido por la Ley 8835 de la Provincia de Córdoba, deber de obtener el consentimiento). Convirtiéndose en la prueba documental del buen o mal ejercicio de nuestra profesión en los casos de reclamaciones de responsabilidad a los profesionales sanitarios e instituciones sanitarias. (Criado del Río M. T, y col 1999).
DEFINICIÓN
Y CONCEPTO
Cantarero
R, (1997) citado por Criado del Río, (1999) la define como "el conjunto de
información, ubicada en cada área de salud, que persigue como finalidad
procurar la máxima integración de la información relativa a cada paciente,
sometida al principio de unidad, la cual estará a disposición de los enfermos y
de los facultativos que directamente estén implicados en el diagnóstico y
tratamiento del enfermo, así como a efectos de inspección médica o para fines
científicos, debiendo quedar plenamente garantizados el derecho del enfermo a
su intimidad personal y familiar y el deber de guardar el secreto por quien, en
virtud de su competencia, tenga acceso a la misma".
Veamos ahora, en una forma general de conjunto, cuáles son las informaciones del expediente del paciente, dejando para más adelante la confección de la historia de enfermería en particular.
Debe contener de manera específica los motivos de la hospitalización, las conclusiones de los exámenes médicos, el informe de los diversos exámenes complementarios y paraclínicos llevados a cabo, el informe operatorio eventual, las prescripciones, las transfusiones, el protocolo contenido en el historial de cuidados de las enfermeras, los consentimientos informados, y por último el informe de hospitalización con el diagnóstico y las prescripciones a la salida del enfermo del establecimiento. Estas pautas generales son válidas tanto para los establecimientos públicos o privados como una forma de demostrar una buena confección de toda la documentación médica del paciente asistido.
Veamos ahora, en una forma general de conjunto, cuáles son las informaciones del expediente del paciente, dejando para más adelante la confección de la historia de enfermería en particular.
Debe contener de manera específica los motivos de la hospitalización, las conclusiones de los exámenes médicos, el informe de los diversos exámenes complementarios y paraclínicos llevados a cabo, el informe operatorio eventual, las prescripciones, las transfusiones, el protocolo contenido en el historial de cuidados de las enfermeras, los consentimientos informados, y por último el informe de hospitalización con el diagnóstico y las prescripciones a la salida del enfermo del establecimiento. Estas pautas generales son válidas tanto para los establecimientos públicos o privados como una forma de demostrar una buena confección de toda la documentación médica del paciente asistido.
FINALIDAD
DE LA HISTORIA CLÍNICA
El
fin de la historia clínica tiene como único objetivo obtener la información del
estado de salud del paciente y sus relaciones personales, familiares, sociales,
laborales, todo tipo de hábitos, costumbres, etc que sean de interés para
facilitar el tratamiento de su enfermedad.
La información recogida siempre debe tener una finalidad asistencial y usarse en beneficio del paciente, aunque según los casos también puede ser empleada en benéfico del resto de la población.
Debemos respetar siempre los derechos del paciente, cuando esa información se use para investigación, docencia, planificación de campañas sanitarias etc.
El fundamento de la elaboración de la historia clínica se encuentra en su finalidad asistencial, como requisito de la prestación de una asistencia de calidad, por esta razón el profesional no solo tiene el deber de redactarla, sino también el derecho de elaborar la historia clínica de cada paciente, con el tiempo y medios necesarios, ya que con ella garantiza la seriedad de su atención, al permitirle revisar en todo momento la naturaleza y evolución de las enfermedades y a que cualquier otro médico enjuicie clínicamente el caso antes de examinarlo, ya que es imposible recordar todos los problemas, tratamientos, "todo", de todos los pacientes
La información recogida siempre debe tener una finalidad asistencial y usarse en beneficio del paciente, aunque según los casos también puede ser empleada en benéfico del resto de la población.
Debemos respetar siempre los derechos del paciente, cuando esa información se use para investigación, docencia, planificación de campañas sanitarias etc.
El fundamento de la elaboración de la historia clínica se encuentra en su finalidad asistencial, como requisito de la prestación de una asistencia de calidad, por esta razón el profesional no solo tiene el deber de redactarla, sino también el derecho de elaborar la historia clínica de cada paciente, con el tiempo y medios necesarios, ya que con ella garantiza la seriedad de su atención, al permitirle revisar en todo momento la naturaleza y evolución de las enfermedades y a que cualquier otro médico enjuicie clínicamente el caso antes de examinarlo, ya que es imposible recordar todos los problemas, tratamientos, "todo", de todos los pacientes
HISTORIA
CLÍNICA - SU CONFECCIÓN
La
historia clínica es la mejor fuente de información para evaluar la calidad de
atención médica que se le brinda al paciente. Este documento indicará con total
certeza el motivo de la consulta y /o internación, continuará con toda la
evolución de la patología, siguiendo los pasos ya descriptos anteriormente,
finalizando con el resultado obtenido y las condiciones en que el paciente
abandona el centro asistencial. Si hemos reconocido que es un derecho del
paciente, deben quedar por lo tanto bien marcadas, en forma completa y amplia,
todas las prestaciones brindadas al mismo por parte de los integrantes del
equipo de salud.
CARACTERÍSTICAS
1.
La historia clínica tendrá que ser perfectamente identificable, haciendo
constar en la carátula, en forma bien clara, el nombre del paciente, y del
grupo familiar si se opta por la modalidad de confeccionarla de esta manera.
2. Debe ser completa, no escrita en forma fragmentaria, aun cuando el paciente consulte con varios integrantes del equipo de salud, cada uno de ellos debe aportar los protocolos de las prácticas realizadas (conformando todos ellos parte del expediente médico que se va a ir generando.) Para poder determinar la calidad de atención médica brindada al paciente, debemos valernos exclusivamente de los registros allí manifestados, por medio de la auditoria de la historia clínica.
2. Debe ser completa, no escrita en forma fragmentaria, aun cuando el paciente consulte con varios integrantes del equipo de salud, cada uno de ellos debe aportar los protocolos de las prácticas realizadas (conformando todos ellos parte del expediente médico que se va a ir generando.) Para poder determinar la calidad de atención médica brindada al paciente, debemos valernos exclusivamente de los registros allí manifestados, por medio de la auditoria de la historia clínica.
CONDICIONES
QUE DEBE REUNIR LA HISTORIA CLÍNICA
1. Debe ser única.2. Debe estar perfectamente confeccionada.
3. Debe ser racional y equilibrada.
4. Debe ser explícitamente normativizada y escrita.
5. Es conveniente el uso de colores internos en el diseño de formularios funcionales, y el uso de juegos diferenciales de formularios según el tipo de atención.
1. Debe incorporar los protocolos de los exámenes complementarios oportunamente solicitados.
2. Debe contener los consentimientos informados oportunamente obtenidos.
3. Debe estar siempre a disposición, para permitir una permanente evaluación y revisión crítica por parte de los médicos encargados a tal fin.
4. Debe ser siempre escrita con letra clara y legible por parte de cualquier persona.
5. La historia clínica, como el expediente médico en conjunto, representa un documento que significa una verdadera responsabilidad profesional en aspectos técnicos, administrativos y legales, que pueden ser requeridos en cualquier momento por parte de las autoridades competentes, a los fines que hubiere lugar.
PROPIEDAD
DE LA HISTORIA CLÍNICA - EXPEDIENTE MÉDICO
El siglo xx ha producido grandes
cambios en la relación médico paciente...Este cambio ha reconocido el ejercicio
del derecho a la información y el derecho a autorizar todo tratamiento que se
le deba aplicar (Consentimiento Informado.) El paciente tiene derecho a revisar
su historia clínica y obtener una copia de la misma. El derecho al acceso y
copia de la historia clínica si la solicita el paciente, se está generalizando
en la mayoría de los países del mundo.
La responsabilidad del cuidado y
mantenimiento en buen estado de ese material es del director del
establecimiento.
Cuando el paciente considere que necesita acceder a su historia clínica, tiene el derecho como marca la ley a que se le otorgue una copia fiel del original por parte del ente asistencial, firmada al pie por el director médico, quién da fe de ese acto, otorgando validez legal a la copia.
El responsable depositario de la guarda de la documentación médica y toda persona del equipo de salud que tome contacto con la historia clínica, tiene la obligación de respetar y hacer respetar el derecho del paciente a la confidencialidad de la información allí guardada. ( ley 8835 Derecho a la Salud art. 6. inc. g)
Cuando el paciente considere que necesita acceder a su historia clínica, tiene el derecho como marca la ley a que se le otorgue una copia fiel del original por parte del ente asistencial, firmada al pie por el director médico, quién da fe de ese acto, otorgando validez legal a la copia.
El responsable depositario de la guarda de la documentación médica y toda persona del equipo de salud que tome contacto con la historia clínica, tiene la obligación de respetar y hacer respetar el derecho del paciente a la confidencialidad de la información allí guardada. ( ley 8835 Derecho a la Salud art. 6. inc. g)
Por tal motivo, para permitir que
accedan a tal información otras personas que no estén relacionadas con su
atención directa, se debe solicitar previamente autorización por escrito del
paciente.
A toda persona integrante del equipo de salud, estudiantes, o personal administrativo, que por la causa que sea tome contacto con la información guardada en la historia clínica, le cabe la obligación de mantener el secreto médico. Si no lo hiciere, le corresponderán las sanciones que impone el artículo 156 de nuestro Código Penal. Violaría además el art. 1. inc .g de la ley provincial 8835.
Otra situación por la que se debe entregar información de la historia clínica, es cuando el director del establecimiento recibe un oficio judicial emanado de un tribunal competente que solicite la misma. En salvaguarda del secreto médico y para hacer valer el derecho a la confidencialidad del paciente, puede pedir al tribunal antecedentes de la causa y girar solamente la información que esté relacionada con la misma, haciendo reserva de la demás.
Puede darse el caso que no se libre oficio, sino que se haga presente un oficial de justicia o personal policial con orden judicial de secuestro de esa documentación.
Cuando la orden es dictada por autoridad judicial competente, el director no tiene que solicitar la autorización del paciente para hacer entrega de la misma.
En otras circunstancias es el paciente quien puede solicitar que se revelen datos de su historia clínica. Solicitando certificados o informes relativos a su estado de salud, por diversos motivos como ser, laborales, previsionales, para obtener algún beneficio económico, por algún trámite legal que le exija un certificado médico, seguros, confección de informes periciales etc. En ese caso el médico siempre está obligado a otorgárselo previo pedido del mismo. Recordar que solicitar un certificado médico o pedir un informe clínico de su estado de salud, es también un derecho del paciente.
En los casos de demanda por responsabilidad profesional (supuesta mala praxis) el médico debe siempre entregar la documentación médica que se le solicite por parte del juzgado, o su equipo de defensa. (abogado, perito médico) En estos casos el médico tiene el deber de entregar toda la documentación médica al proceso por que es una manera de conseguir una igualdad de oportunidad entre las dos partes en litigio (Gil, C. 1997).
Se debe recordar siempre que el medio de prueba fundamental es la historia clínica - expediente médico y ahí se transforma en la prueba documental médica de mayor importancia que puede aportar el demandado a su favor. Siempre y cuando esté confeccionada en forma completa, bien evolucionada, y legible. O bien en una prueba en su contra cuando no reúne los requisitos apuntados.
El único medio que tiene el profesional para demostrar que cumplió con su parte dentro del contrato, que aplicó la Lex Artis ad hoc, que actuó con diligencia, pericia y prudencia es a través del la historia clínica - expediente médico. Como bien dice Jorge Mosset Iturraspe, el profesional debe demostrar al juez que en todo momento actuó bien a favor de su paciente y para eso debe aportar al proceso, la mayor cantidad de documentación y bibliográfica del caso para certificarlo.
Presentar documentación incompleta y mal confeccionada coloca al profesional en una situación muy difícil ya que no va poder demostrar su inocencia.
A toda persona integrante del equipo de salud, estudiantes, o personal administrativo, que por la causa que sea tome contacto con la información guardada en la historia clínica, le cabe la obligación de mantener el secreto médico. Si no lo hiciere, le corresponderán las sanciones que impone el artículo 156 de nuestro Código Penal. Violaría además el art. 1. inc .g de la ley provincial 8835.
Otra situación por la que se debe entregar información de la historia clínica, es cuando el director del establecimiento recibe un oficio judicial emanado de un tribunal competente que solicite la misma. En salvaguarda del secreto médico y para hacer valer el derecho a la confidencialidad del paciente, puede pedir al tribunal antecedentes de la causa y girar solamente la información que esté relacionada con la misma, haciendo reserva de la demás.
Puede darse el caso que no se libre oficio, sino que se haga presente un oficial de justicia o personal policial con orden judicial de secuestro de esa documentación.
Cuando la orden es dictada por autoridad judicial competente, el director no tiene que solicitar la autorización del paciente para hacer entrega de la misma.
En otras circunstancias es el paciente quien puede solicitar que se revelen datos de su historia clínica. Solicitando certificados o informes relativos a su estado de salud, por diversos motivos como ser, laborales, previsionales, para obtener algún beneficio económico, por algún trámite legal que le exija un certificado médico, seguros, confección de informes periciales etc. En ese caso el médico siempre está obligado a otorgárselo previo pedido del mismo. Recordar que solicitar un certificado médico o pedir un informe clínico de su estado de salud, es también un derecho del paciente.
En los casos de demanda por responsabilidad profesional (supuesta mala praxis) el médico debe siempre entregar la documentación médica que se le solicite por parte del juzgado, o su equipo de defensa. (abogado, perito médico) En estos casos el médico tiene el deber de entregar toda la documentación médica al proceso por que es una manera de conseguir una igualdad de oportunidad entre las dos partes en litigio (Gil, C. 1997).
Se debe recordar siempre que el medio de prueba fundamental es la historia clínica - expediente médico y ahí se transforma en la prueba documental médica de mayor importancia que puede aportar el demandado a su favor. Siempre y cuando esté confeccionada en forma completa, bien evolucionada, y legible. O bien en una prueba en su contra cuando no reúne los requisitos apuntados.
El único medio que tiene el profesional para demostrar que cumplió con su parte dentro del contrato, que aplicó la Lex Artis ad hoc, que actuó con diligencia, pericia y prudencia es a través del la historia clínica - expediente médico. Como bien dice Jorge Mosset Iturraspe, el profesional debe demostrar al juez que en todo momento actuó bien a favor de su paciente y para eso debe aportar al proceso, la mayor cantidad de documentación y bibliográfica del caso para certificarlo.
Presentar documentación incompleta y mal confeccionada coloca al profesional en una situación muy difícil ya que no va poder demostrar su inocencia.
En peor situación se va encontrar si
alega que no la presenta porque se perdió o no la confeccionó. En ese caso está
demostrando una absoluta negligencia por no cumplir con la obligación de
haberla hecho y conservarla. Algunos jueces en los casos de responsabilidad
médica saben aplicar la inversión de la carga de la prueba y la prueba
compartida por las partes. Si falta la documentación médica aportada por el
profesional, le va a ser muy difícil a su abogado encarar una buena defensa.
PORQUE
SE DEBE GUARDAR LA HISTORIA CLÍNICA DEL PACIENTE LUEGO DE SU EGRESO
1.
Debido a que esa documentación médica se puede necesitar para el dictado de
programas específicos de enseñanza, investigación y educación en el área médica
o de enfermería de ese centro asistencial.
2. Porque puede servir en tratamientos adicionales o ante cualquier otra nueva enfermedad que requiera un estudio de los antecedentes patológicos del paciente.
3. Porque es un testimonio escrito de la atención brindada al paciente por parte del equipo de salud que lo atendió durante el período en que permaneció internado, que se convierte en una prueba de valor legal para demostrar la naturaleza de la patología padecida y la calidad del tratamiento recibido.
2. Porque puede servir en tratamientos adicionales o ante cualquier otra nueva enfermedad que requiera un estudio de los antecedentes patológicos del paciente.
3. Porque es un testimonio escrito de la atención brindada al paciente por parte del equipo de salud que lo atendió durante el período en que permaneció internado, que se convierte en una prueba de valor legal para demostrar la naturaleza de la patología padecida y la calidad del tratamiento recibido.
SECRETO
PROFESIONAL - HISTORIA CLÍNICA
Saber
mantener el secreto profesional es uno de los principales deberes del ejercicio
de la profesión. Al día de hoy mantiene su vigencia y está reconocido como un
derecho del enfermo. La medicina moderna donde cada vez participan en la
atención de los enfermos diversos grupos de profesionales hace que sea difícil
de mantener. La mayor parte de los miembros integrantes de los Comités de Ética
consideran que el secreto médico es una de las cuestiones más difíciles de
resolver. (Fernandez, J. M, 1984; Gisbert, J. A, 1991).
En
su texto de Responsabilidad médica y derechos de los pacientes Martín Bernal,
J. M, citado por (Criado del Río, M. T, 1999), señala que el secreto médico,
confidencialidad e intimidad y la historia clínica, son tres cuestiones que se
implican recíprocamente y se relacionan inescindiblemente. La historia clínica
es el documento más privado de una persona, ya que contiene los datos
personales y patológicos más íntimos de ella. Por lo tanto debemos actuar con
mucho cuidado y mantener siempre reserva sobre la misma. Si no lo hacemos
podemos caer en incumplimiento del secreto profesional castigado por nuestro
Código Penal.
Solo debemos revelarlo cuando exista una justa causa.
Solo debemos revelarlo cuando exista una justa causa.
RECOMENDACIONES
PARA LOS REGISTROS
Si
la historia clínica en particular, y el expediente médico en general, integran
la prueba documental más importante en una demanda por responsabilidad
profesional, tomemos la precaución de confeccionarla de la mejor manera
posible. Para evitar que sea usada como un importante elemento de ataque contra
el o los profesionales demandados.
A fin de revertir esta situación y hacer que se transforme en lo inverso, o sea un elemento de defensa que demuestre la buena atención puesta en el tratamiento de ese paciente. Sugiero lo siguiente:
A fin de revertir esta situación y hacer que se transforme en lo inverso, o sea un elemento de defensa que demuestre la buena atención puesta en el tratamiento de ese paciente. Sugiero lo siguiente:
1. Que el expediente se confeccione correctamente, y en forma completa cada una de las partes que lo componen.
2. Que la historia clínica sea contemporánea a los hechos; o sea, que se vaya escribiendo a medida que éstos suceden y no después de que el paciente haya sido dado de alta.
3. Que cada paso sea redactado por el profesional actuante, identificándose al final con su firma y sello aclaratorio.
4. Que se escriba con letra clara y legible para cualquier persona no médica. No se deberán usar abreviaturas, siglas, ni números romanos, ni producir tachaduras o enmiendas. Tampoco se deberá escribir sobre lo ya escrito, ni dejar espacios en blanco o entre renglones. Ante una equivocación, se escribirá, la palabra error y, a continuación, se aclarará lo que se considere necesario y de interés.
5. La historia clínica tiene que ser confeccionada en forma objetiva y no dubitativa. Por lo tanto, no se deberán poner aspectos subjetivos como: es compatible con ...., parece ser ...., impresiona como ...., s/p, etc.
6. Los folios deben estar numerados correlativamente. Cada uno de ellos debe tener el nombre del paciente a quien pertenece, el del médico tratante y la fecha.
7. Al comienzo se deben detallar correctamente las condiciones en que ingresa el paciente. Luego se debe destacar, con fecha y hora, cada una de las prestaciones posteriores que se realicen.
8. Cuando un colega reemplace a otro en la atención del paciente se lo debe dejar perfectamente consignado.
8. Se deberá trabajar con consentimiento informado, haciéndolo constar por escrito.
FOJA QUIRÚRGICA
Éste
es otro elemento fundamental integrante del expediente médico. Por lo general
ya vienen formularios preimpresos. Por lo tanto, se debe confeccionar en forma
completa, haciendo constar el nombre del cirujano, ayudantes, instrumentadora,
enfermeras de piso, y todo personal sanitario que haya tenido intervención en la
cirugía.
El
cirujano, como responsable por ser el jefe del equipo quirúrgico, debe escribir
con letra clara y legible el desarrollo de todo el acto operatorio, si
hubo inconvenientes o accidentes durante el mismo no olvidar hacerlos constar;
luego debe firmar al pie de la misma y colocar sello aclaratorio.
Lo correcto es que el cirujano escriba de puño y letra la foja, y no su ayudante. Lo mismo se aconseja para las indicaciones que deje en ese momento al paciente.
No hacerlo demuestra una ligereza por parte del cirujano, que puede ser considerado como un acto negligente.
Lo correcto es que el cirujano escriba de puño y letra la foja, y no su ayudante. Lo mismo se aconseja para las indicaciones que deje en ese momento al paciente.
No hacerlo demuestra una ligereza por parte del cirujano, que puede ser considerado como un acto negligente.
FOJA
DE CUMPLIMIENTO DE INDICACIONES
No
debe olvidar llenar los datos de identificación y luego describir perfectamente
paso a paso todo el trabajo realizado sin omitir tipo de drogas empleadas, las
dosis y el momento de su administración.
Si
se produce algún tipo de efecto no esperado, se debe hacer constar, no
olvidando anotar el momento exacto en que se produjo y la conducta seguida para
solucionarlo.
En caso de paro, se hará constar la hora en que se produjo, las medidas aplicadas, la duración del mismo y el resultado final.
En caso de paro, se hará constar la hora en que se produjo, las medidas aplicadas, la duración del mismo y el resultado final.
PLANILLA
DE ENFERMERÍA
Es un documento de fundamental
importancia para poder seguir la evolución del paciente y saber si se ha
aplicado, por parte del personal de enfermería, la medicación e indicaciones
oportunamente indicadas por el médico.
El responsable es la enfermera de
turno; por lo tanto ella, debe hacer constar con letra clara y legible
todas las indicaciones que le aplica al paciente.
No cumplirá indicaciones que no estén
escritas de puño y letra del medico responsable del paciente o cuando la letra
no sea clara y legible.
No transcribirá indicaciones médicas
para que otras enfermeras las cumplan.
Anotará además todas las novedades no
esperadas que éste pueda presentar, haciendo constar hora, que medidas tomó y a
quien comunicó la novedad para solucionar el problema.
Es importante que el personal de
enfermería no se olvide de anotar nunca el día y la hora en que realiza cada
una de las atenciones y cuidados del paciente.
El médico tratante es el responsable de que sus indicaciones se cumplan; por lo tanto, debe registrar sus indicaciones y supervisar la planilla de enfermería todos los días.
El médico tratante es el responsable de que sus indicaciones se cumplan; por lo tanto, debe registrar sus indicaciones y supervisar la planilla de enfermería todos los días.
Debe saber de que cualquier error en
la aplicación del tratamiento prescripto, enfermera profesional y médico son
responsables de lo que realice el personal auxiliar de enfermería.
RECORDAR
1. Un expediente clínico
completo, bien confeccionado, siguiendo las pautas oportunamente brindadas,
perfectamente conservado y bien archivado, es la mejor arma que tienen los
integrantes del equipo de salud para esgrimir como defensa ante una demanda por
responsabilidad profesional.
2. El expediente clínico no debe guardar secretos
de encubrimiento de errores por parte de los miembros del equipo de salud. Los
documentos médicos deben indicar la verdad real de los hechos y no deben
ocultar nunca actuaciones que riñan con la ley, la moral o las buenas
costumbres.
3. Al reconocer que el paciente tiene derecho de
acceso a su expediente clínico, debemos aceptar que le asiste también el
derecho a recibir la información más veraz que le pueda ser útil para hacer uso
de su derecho a la información, y para que pueda utilizar esos datos para
efectos legales o de su propio interés.
4. En el manejo del expediente
clínico resulta responsable administrativa, civil y penalmente, según el caso
el integrante del equipo de salud (incluyendo al personal administrativo) que
por negligencia, imprudencia, impericia o inobservancia de los reglamentos,
lesione de alguna manera los derechos e intereses del paciente.
Lea el siguiente caso. ¿Cuál sería su opinión?
Un sanatorio porteño deberá
indemnizar a un médico que se dio por despedido luego de salvar la vida de un
paciente abandonado por el servicio de
enfermería,
dijeron hoy voceros judiciales.
El médico denunció en un juicio laboral que la
enfermera a cargo de la atención del paciente se alejó durante 45 minutos de su
puesto para tomar un café, lapso en el que tuvo que intervenir de urgencia para
salvar la vida del hombre.
El profesional se dio por despedido al considerar que
no estaban dadas las condiciones mínimas de seguridad para ejercer su tarea de
médico.
La sentencia fue dictada por la Sala
VI de la Cámara Laboral, que revocó un fallo de primera instancia en el que se
había rechazado el reclamo del médico Luciano Nanni contra el Sanatorio Mitre de Buenos
Aires.
Nanni se dio por despedido y reclamó
su indemnización luego de un episodio en el que un hombre internado en la sala
de terapia intensiva sufrió un paro cardíaco y casi se muere porque no fue debidamente atendido por la
enfermera a cargo.
De acuerdo con el fallo, el hombre
salió de ese cuadro debido a la actuación del médico demandante, quien llegó a
tiempo para atender al enfermo en coma y administrarle técnicas de urgencia.
El profesional sostuvo que el paciente estaba a cargo
supuestamente de una enfermera "que lo había dejado 45 minutos antes para
ir a beber un café" y que durante ese lapso no se registraron controles.
También se comprobó que la mujer, recién una vez
recuperado el paciente, copió los datos de la memoria del monitor en un papel e
inscribió en la planilla la sigla "MG", que significa llamado al
médico de guardia, en dos oportunidades.
En el curso del proceso se probó que
quien debía cuidar al paciente no tenía el título de enfermera sino de ayudante de enfermería.
Solución al desafío:
Un perito médico designado en la causa
destacó que los controles vitales a un paciente sólo pueden ser realizados por
un auxiliar de enfermería con la supervisión de una enfermera matriculada y del
médico asignado al paciente.
"El hecho, debidamente comprobado, es grave, pues si en terapia
intensiva se destina a una persona que no es enfermera para la atención de un
paciente, ya se está cometiendo una irregularidad, a la que se agrega que dicha
persona no dejó al paciente en manos de otro enfermero y que corrigió su falta
de presencia en el informe respectivo", dice el fallo.
Los camaristas Juan Carlos Fernández Madrid y Rodolfo
Capón Filas afirmaron
que "no es admisible que un enfermo internado en un lugar tan especial
como una sala de terapia intensiva tenga que ser salvado a raíz de un paro
cardíaco advertido por quien no estaba a cargo exclusivo de su cuidado".
Para los jueces, el hecho de que
Nannis haya llegado a tiempo para evitar la muerte al paciente "revela el
mal funcionamiento del servicio de enfermería y la consiguiente
responsabilidad de la demandada por la omisión de su dependiente, ya que el
médico pudo eventualmente ser acusado de mala práxis".
En ese sentido, la Cámara revocó la
sentencia de primera instancia y condenó a la clínica a abonar al médico la
suma de 11.346 pesos más los intereses correspondientes y a pagar los gastos
del juicio.
Mala Praxis Médica (La nueva
industria del Juicio) [11]
Por el Dr. Gerardo Russo
|
Hasta el año 1996 en que se impuso
la ley 24.557, los juicios por accidentes de trabajo eran la fuente de recursos
más buscada por algunos abogados. La nueva legislación dió por tierra este
accionar al que se le dió el nombre de "La industria del Juicio".
Actualmente la atención de dichos profesionales está centrada en el accionar de
los profesionales de la salud y de las instituciones dedicadas al servicio de
salud.
LOS DIEZ MANDAMIENTOS PARA EVITARLOS
1- EL ENFERMO NUNCA ES OBJETO. "ES SUJETO" Aquí creo convendría denominarlo sujeto activo, es decir partícipe necesario de su tratamiento y de las decisiones que esto conlleva. Por lo tanto se lo debe tratar como tal.
2- NO MENTIR Entre los médicos legistas decimos que para mantener una mentira se necesitan 10. En las declaraciones y escritos nunca se debe incurrir en este error. Se debe escribir todo tal cual ocurrió. Ejemplo: Si el cirujano operó con personal no capacitado debe ponerlo, de lo contrario deberá mentir la enfermera, el anestesista, el cardiólogo, la mucama etc. para sostener esta mentira. Todos serán condenados por falso testimonio.
3- SER PRUDENTE Sensato, con buen juicio. Significa tener el criterio adecuado y una conducta profesional que surja del razonamiento y la información.
4- ADQUIRIR PERICIA Todo profesional debe formarse, acreditar su formación y demostrarla con hechos. (por sus frutos lo conoceréis. San. Mateo 15-20). No debe hacerse lo que no se sabe. No se debe efectuar una práctica en un lugar que no sea adecuado.
5- SER DILIGENTE Cuidadoso. Esmerado. Poner los medios necesarios para prestar un servicio. Estar verdaderamente al servicio del enfermo considerándolo un TODO.
6- DEJAR CONSTANCIA Todas las edades fueron caracterizadas por algo. La edad de piedra, la edad de los metales etc. Hoy vivimos la edad del "PAPEL". En la Justicia lo que no está escrito NO EXISTE.
7- RECONOCER LOS LIMITES Significa que abandone su soberbia. Sepa decir NO SE o NO PUEDO.
8- INFORMAR POR OBJETIVOS Es un método que consiste en ir informando al enfermo y sus familiares en forma escalonada o por etapas. Definir claramente los procedimientos que se van a utilizar.(Consentimiento informado)
9- HACER SENTIR A LOS FAMILIARES COLABORADORES Recordar que el 20% de los juicios es inducido y fomentado por los familiares. Cuidarse especialmente de los que no viven con el enfermo y son de otra ciudad.
10- COBRAR LO JUSTO Es una consigna muy importante y el aspecto más difícil. No se debe cobrar de más ni tampoco de menos. Cobrar de más, produce en el otro un sentimiento de estafa. Cobrar de menos, genera desconfianza y no permite disponer de los recursos suficientes para capacitarse y equiparse (por lo tanto no tiene que ofrecer al enfermo).
Sección: Información General, página
56
[5] http://www.norpatagonia.com/ccivnqn/sentencias/sentencias/02_051_ss2.htm PS2002-TºI-Fº189/205-Nº51.NEUQUEN, 14
de marzo de 2002.-