CONCEPTO Y DEFINICION
La insuficiencia respiratoria se define como la incapacidad del aparato respiratorio
para mantener los niveles arteriales de O2 y
CO2 adecuados para las demandas del metabolismo
celular. Puede presentarse como una emergencia ante la cual
el médico disponible debe saber como actuar.
Convencionalmente se acepta 60 mmHg como límite inferior para la PaO2
y 49 mmHg como límite superior para la para
la PaCO2. Debe tenerse presente que
con esta definición estamos valorando sólo
la respiración externa o función pulmonar
y que no podemos inferir de ella cómo está
la respiración tisular. En el caso del O2
sabemos que el aporte global de este gas a los tejidos depende
no sólo de la PaO2, sino que
también del gasto cardíaco y de la cantidad
y calidad de la Hb. Por estas razones, un descenso de la
PaO2 puede, dentro de ciertos límites,
ser compensado por poliglobulia o por una mayor actividad
cardíaca, mientras que también es posible
tener una hipoxia tisular grave con una
PaO2normal en casos de shock,
intoxicación por CO o por cianuro.
La elección de 60 mmHg como umbral para la para la PaO2independientemente
del nivel normal para la edad del sujeto, se basa en la
forma de la curva de disociación de la hemoglobina,
que determina que sobre esta presión el contenido
de O2 se mantiene relativamente estable y alto.
En cambio, por debajo de este límite, la saturación
de O2 cae acentuadamente, por lo que una pequeña
reducción adicional de la puede producir
una gran caída de saturación y contenido,
con riesgo de hipoxia celular
La cifra de PaCO2 escogida para
definir insuficiencia respiratoria tiene connotaciones funcionales
similares, ya que hasta este nivel su alza no provoca
una caida de la saturación arterial de O2.
En cambio, si la PaCO2
sube de 50 mmHg, se observa una abrupta caída de
la saturación (Figura 54-1).
Es necesario destacar que la normalidad de los gases arteriales no significa
necesariamente normalidad de la función pulmonar.
Pacientes con trastornos importantes de su función
ventilatoria pueden tener gases arteriales normales o con
alteraciones que no sobrepasan los límites convencionales
de la definición. Esto se debe a la eficacia de los
mecanismos compensatorios intrapulmonares, que tienden a
mantener un equilibrio entre ventilación y perfusión,
pese a alteraciones importantes de estos factores. Estos
enfermos pueden tener una disminución significativa
de su reserva funcional, con limitación de su capacidad
física, y pueden presentar episodios de insuficiencia
respiratoria durante el ejercicio, durante el sueño
o por infecciones respiratorias. El término más
utilizado para describir esta condición es el de
limitación ventilatoria, ya sea obstructiva o restrictiva.
CLASIFICACION
La insuficiencia respiratoria se puede clasificar utilizando diferentes criterios.
De acuerdo a la alteración de los gases, se diferencia
la situación con compromiso de sólo la
de aquella en que se comprometen ambos gases respiratorios
simultáneamente.
Es importante calificar correctamente al enfermo en alguna de estas categorías,
ya que los parámetros que se deben evaluar, las metas
que se deben perseguir y los métodos terapéuticos
que se emplean difieren, a veces, diametralmente.
En la Tabla 54-1 se anotan las causas más frecuentes de insuficiencia
respiratoria. Ellas se han agrupado de acuerdo al tiempo
de evolución y según el mecanismo causal predominante.
La mayor parte de las enfermedades que causan insuficiencia
respiratoria aguda y crónica han sido analizadas
en los capítulos precedentes. Hace excepción
el edema pulmonar por aumento de permeabilidad o distrés
respiratorio agudo del adulto, prototipo de la insuficiencia
respiratoria aguda con pulmón previamente sano, que
analizaremos en detalle más adelante.
FISIOPATOLOGIA
La insuficiencia respiratoria puede deberse a una falla del pulmón como
órgano intercambiador de gases o a una deficiencia
de la bomba ventilatoria. Como se recordará, esta
bomba está constituida por el tórax y los
músculos que cambian el volumen pulmonar, los centros
respiratorios que controlan estos músculos y los
nervios que los interconectan.
Falla del intercambiador. La insuficiencia respiratoria originada en este
nivel se puede deber a condiciones que afectan a la superficie
de intercambio (neumonía, edema pulmonar, atelectasia,
enfisema pulmonar, fibrosis pulmonar difusa) o a déficit
de la ventilación alveolar por obstrucción
de las vías aéreas. Se manifiesta básicamente
por un aumento de la diferencia alvéolo-arterial
de oxígeno que conduce a hipoxemia. Salvo en los
casos más avanzados, la PaCO2
es generalmente normal o baja, porque la hipoxemia, junto
a la estimulación de receptores del parénquima
pulmonar, aumenta compensatoriamente la ventilación
alveolar.
Falla de la bomba. La insuficiencia respiratoria originada en la bomba
se caracteriza, en cambio, por una incapacidad del sistema
motor respiratorio para generar la fuerza necesaria para
mantener una adecuada ventilación alveolar. La hipoventilación
resultante se traduce en hipercapnia y, secundariamente,
en hipoxemia. Existen dos razones básicas por las
cuales se produce una falla de la bomba:
Con frecuencia, estos mecanismos se combinan en un mismo sujeto. Así,
por ejemplo, las enfermedades que afectan al intercambiador
de gases se acompañan siempre de un aumento del
trabajo respiratorio y, por lo tanto, de las demandas
de energía, a la vez que la hipoxemia reduce la
disponibilidad de sustrato energético para los
músculos, creándose las condiciones para
una eventual falla de la bomba por fatiga muscular inspiratoria.
Por su parte, las enfermedades de la bomba suelen comprometer la función
del intercambiador, debido al colapso alveolar que se
puede producir cuando los volúmenes corrientes
se mantienen constantemente bajos, sin inspiraciones profundas
periódicas. Además, el compromiso de los
músculos espiratorios, puede disminuir la eficacia
de la tos, favoreciendo la retención de secreciones
bronquiales y, así, la producción de atelectasias
e infecciones pulmonares, todo lo cual resulta también
en trastornos del intercambio de gases.
MANIFESTACIONES CLINICAS
Dado que los mecanismos de compensación y adaptación son muy eficientes,
existe gran tolerancia del organismo a la hipoxemia e
hipercarbia, si éstas se desarrollan lentamente,
de modo que el diagnóstico de la insuficiencia
respiratoria en estas condiciones sólo puede hacerse
mediante el análisis de los gases arteriales. En
cambio, si la alteración se instala rápidamente
existen síntomas notorios.
Las manifestaciones clínicas de hipoxia e hipercarbia se resumen en la
Tabla 54-2. Evidentemente, a estos síntomas y signos
de agregan las manifestaciones clínicas propias
de la enfermedad causal. Respecto a algunos de estos síntomas
y signos es conveniente anotar algunos comentarios.
Disnea. Habitualmente antecede a la alteración
de los gases arteriales, como resultado del mayor trabajo
respiratorio o de la disminución de la capacidad
neuromuscular. La hipoxemia y la hipercarbia intervienen
indirectamente, por el aumento de la demanda ventilatoria
que pueden determinar. La disociación entre disnea
e insuficiencia respiratoria es muy frecuente en las formas
crónicas, no así en la insuficiencia respiratoria
aguda, en la cual la disnea constituye habitualmente el
primer elemento clínico que permite sospecharla.
Taquicardia. Es una manifestación bastante constante
en la hipoxemia, pero tiene el inconveniente de ser inespecífica.
Taquipnea. Para que la hipoxemia determine un aumento significativo de la frecuencia respiratoria se requiere que la presión arterial de O2 baje de aproximadamente 50 mmHg para que sea capaz de estimular los receptores periféricos. La taquipnea puede aparecer antes que se alteren los gases por estimulación de receptores del parénquima pulmonar o de la vía aérea por la enfermedad de base. A pesar de ser una manifestación bastante constante, es muy inespecífica. Cianosis. Si es de tipo central, significa hipoxemia arterial, pero tiene las importantes limitantes de sensibilidad analizadas en el capítulo correspondiente. Compromiso psíquico. La hipoxemia puede producir tanto excitación como depresión o alteraciones cognitivas , pero es corriente que enfermos con grados moderados no presenten alteraciones obvias y cuando se presentan son de baja especificidad. La retención de CO2 suele producir somnolencia y asterixis.
En suma, los signos clínicos de insuficiencia respiratoria suelen ser
inespecíficos y generalmente tardíos en
las formas crónicas, de manera que su diagnóstico
oportuno sólo puede hacerse buscándola activamente
cada vez que existan condiciones capaces de producirla.
En la insuficiencia respiratoria aguda, en cambio, es
corriente que algunos síntomas y signos alerten
precozmente acerca de su presencia.
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miércoles, 15 de mayo de 2013
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